膜性腎病占原發(fā)性腎小球疾病 40%，近年來臨床觀察有年輕化趨勢(shì)。成人MN原發(fā)性占 75% ,但需要排除繼發(fā)性因素，對(duì)于繼發(fā)性膜，是隨原發(fā)病治療的緩解而緩解。

原發(fā)膜因?yàn)槠浒l(fā)病進(jìn)展相對(duì)緩慢，有相當(dāng)?shù)淖园l(fā)緩解率，因此被認(rèn)為病程相對(duì)benign，但要警惕其惡劣的并發(fā)癥如血栓。uptodate 數(shù)據(jù)顯示完全緩解 5 年內(nèi) 5% ~ 30%，部分緩解（蛋白尿小于 2.0g/24h）為 5 年內(nèi)25% ~ 40%，在未經(jīng)治療的患者進(jìn)入 ESRD 的比例為 5 年內(nèi) 14%，10 年 35%，15 年 41%。

因此對(duì)于膜性腎病，應(yīng)該根據(jù)結(jié)合臨床及病理，評(píng)估其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者個(gè)體差異，合理選用免疫抑制治療方案，參考 kdigo 指南。

——aliu_haji

不要說膜性腎病的自然緩解率了，基層醫(yī)院真的無法統(tǒng)計(jì)！

關(guān)鍵是你能等，病人能等嗎？特別是基層醫(yī)院，你給 ABR、ACEI 等治療，病人浮腫不消，病人就說你水平差，早就跑到其他醫(yī)院去看了。

有些病人治療后，確實(shí)緩解了，但不知是自然緩解還是治療緩解。

我有個(gè)膜性腎病 3 期的病人，治療 1 年才緩解。激素，環(huán)磷酰胺，雷公藤治療 1年，后在停用環(huán)磷酰胺，激素減量過程中緩解，這是自然緩解還是治療緩解？

——醫(yī)海行舟

膜性腎病的自然緩解率有 1/3，這句話，其實(shí)最早是在內(nèi)科學(xué)中看到的，當(dāng)初老師們都說這個(gè)病很好玩，有 1/3 不治療，自然好；有 1/3 你治了也不好；最后 1/3 才是使用藥物后，才會(huì)緩解。多么神奇的一種慢性腎炎，發(fā)病率也越來越高，隨著對(duì) PLA2R 的認(rèn)識(shí)，逐漸能夠區(qū)分開一部分繼發(fā)性膜性腎病。時(shí)至今日，對(duì)于該種疾病，特別是原發(fā)性膜性腎病的自發(fā)緩解率，個(gè)人認(rèn)為是會(huì)逐漸下降了，因?yàn)槲覀円呀?jīng)把大部分繼發(fā)性膜性腎病排除了，此部分病人很有可能在以前認(rèn)為的自發(fā)緩解的原發(fā)性膜性腎病中占有很大比例，但目前仍然沒有大規(guī)模的報(bào)道。

個(gè)人感受就是，在中國(guó)，人民治愈疾病的心態(tài)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度是一樣一樣的，他們沒有那個(gè)閑情逸致，聽任你醫(yī)生告訴他這個(gè)病會(huì)自己好，僅僅使用 RAS 阻斷劑，不是不能滿足疾病的治療，而是滿足不了病人他們對(duì)于治療疾病的迫切心情，試想他們聽說有更好的藥物能夠快速讓他們病情緩解，甚至治愈，他們會(huì)等嗎？答案很有可能是否定的，他們一定會(huì)選擇那些積極給他們加用免疫抑制劑的醫(yī)生，這個(gè)是目前中國(guó)的現(xiàn)狀。

其實(shí)自己的體會(huì)就是：對(duì)于尿蛋白 4g ~ 8g/天的病人，僅僅給予 RAS 阻斷劑，短期內(nèi)確實(shí)很難取得很好效果，而會(huì)更積極的去使用免疫抑制劑，一味的在那拖著，說實(shí)話，在中國(guó)，真耗不起，病人耗不起，自己也等不起，個(gè)人建議在排除了繼發(fā)性膜性腎病的基礎(chǔ)上，對(duì)于大量蛋白尿，已經(jīng)出現(xiàn)明顯腎病綜合征水平的病人，可以更積極的使用免疫抑制劑，當(dāng)然，使用免疫抑制劑也要根據(jù)病人的具體情況，是否有禁忌證或者依從性等。

——oj2345oj

我對(duì)這個(gè)三分之一的緩解率持極保守的觀點(diǎn)：

1、除了指南，無論業(yè)界一般討論，還是會(huì)議交流，從未聽過更未親見過幾個(gè)膜性腎病自發(fā)緩解的病例，倒是見過幾個(gè)由于擔(dān)心激素、免疫抑制劑副作用的患者因?yàn)榈⒄`治療而出現(xiàn)病情持續(xù)不緩解或加重的病例；

2、印象中自發(fā)緩解的腎病綜合癥倒確有一個(gè)，但未做腎活檢。81 歲老頭，高度浮腫，尿蛋白 4 g多，ALB 22 g/L，有高血壓、胃潰瘍等病史，有心衰，家屬也不同意腎活檢，于是給予積極降壓，當(dāng)然用了 ARB（常規(guī)量），低分子肝素4250，bid，利尿，記得患者同時(shí)還有下肢動(dòng)脈閉塞（輕至中度，但不能正常行走），約半月后浮腫消退，尿蛋白從 4g 多將至 1g 以下（記不清了），白蛋白升至 30g 以上了，心衰好轉(zhuǎn)，下肢動(dòng)脈閉塞也恢復(fù)了（可以下床走路），半年后隨訪，完全緩解，后未在見到?，F(xiàn)在推測(cè) MCD 可能性大一些。

3、指南只能作為一個(gè)方向性的指導(dǎo)和參考，不能全盤照搬，先不說那證據(jù)有多強(qiáng)，也不說種族差異，即使表面上看起來達(dá) (1~2)(A~B)，背后還有可能有不少值得商榷與質(zhì)疑的地方（降脂藥、降壓藥、降糖藥、羥乙基淀粉.......）。而且，指南是不能作為法律依據(jù)的。試想，在一個(gè)醫(yī)鬧十分猖獗的地方，對(duì)一個(gè)已經(jīng)經(jīng)過腎活檢確診的患者，有大量蛋白尿、浮腫，伴高凝、感染的風(fēng)險(xiǎn)（不用激素免疫抑制劑，只要病情不緩解，風(fēng)險(xiǎn)一直存在），不積極應(yīng)用激素 免疫抑制劑從根本上控制病情進(jìn)展，卻冒險(xiǎn)去等那并不十分靠譜的 1/3 的中獎(jiǎng)率，作為醫(yī)生，我不愿也不敢，換做我是患者，我也不會(huì)樂意。

4、在激素及免疫抑制劑應(yīng)用比較成熟的今天（包括血細(xì)胞分析、肝腎功、骨密度的檢測(cè)、流式細(xì)胞監(jiān)測(cè) CD3、CD4、血藥濃度監(jiān)測(cè)等），個(gè)人認(rèn)為不必去撞那 1/3 的運(yùn)氣，完全可以及時(shí)給藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察。我們實(shí)際工作中只要達(dá)到腎病綜合癥的 MN，如無禁忌，且患者同意，基本是激素聯(lián)合免疫抑制劑，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)不良事件，特殊情況下單用激素或單用免疫抑制劑。

——zhgb75123

有一點(diǎn)疑惑，MN 激素加免疫抑制治療有效果，究竟是治療有效還是緩解？

——lkf0916

也許是因?yàn)槟ば阅I病的緩解的整個(gè)時(shí)期過長(zhǎng)，或許是因?yàn)橹袊?guó)有一大部分農(nóng)村的患者沒有來治病就自行緩解了，總之，到現(xiàn)在為止，我還沒看到幾個(gè)自行緩解的病人。

但是我們的書本言之鑿鑿，應(yīng)該也是經(jīng)過大量的觀察與研究的吧。所以對(duì)膜性腎病得緩解還是抱有一定的希望比較好。

只是從機(jī)制上說，它為何會(huì)自行緩解呢？為什么別的病理類型就很少能自行緩解呢？

——wfasermyangel

我感覺自發(fā)緩解沒有這么多，大概 20% 左右吧，沒有嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)過。30% 是國(guó)外的數(shù)據(jù)，也許不同于國(guó)人。開展多中心隊(duì)列隨訪研究是必要的。

——duxin168

我們單位保守治療觀察半年左右的病例基本上沒有緩解的，同時(shí)患者也比較著急，所以就上方案了，但觀察時(shí)間如果延長(zhǎng)至 2 年左右，比例是不是高些，我們暫時(shí)沒有資料

——hnabao

這個(gè)是困擾了我很久的問題，因?yàn)樽约旱慕?jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)不夠，也沒有系統(tǒng)去統(tǒng)計(jì)、分析，不敢斷言，以前一直是按照推薦那樣，低危病人觀察半年，后來出去進(jìn)修，和某些教授交談之后大多認(rèn)為沒有那么高的自發(fā)緩解率，所以治療都很積極，當(dāng)然他們也沒有系統(tǒng)地統(tǒng)計(jì)分析過，只是一種自己的經(jīng)驗(yàn)之談。

近來又好好讀了一遍指南，指南中有以下幾點(diǎn)需要注意：1. MN 的病程可能反復(fù)自發(fā)緩解和復(fù)發(fā)，注意反復(fù)二字；2.約 20% 自發(fā)完全緩解，15% ~ 20%自發(fā)部分緩解，注意這一部分僅僅部分緩解的病人；3.緩解時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)延遲到18 ~ 24 月，我們?cè)谂R床觀察病人自發(fā)緩解的時(shí)候病人和醫(yī)生估計(jì)都很少有這個(gè)耐心；4.自發(fā)緩解與初發(fā)年齡、性別、蛋白尿程度、腎功有關(guān)，男性較女性、8g 以上蛋白尿、腎功異常自發(fā)緩解可能性??；5.指南中關(guān)于自發(fā)緩解的參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)多在上個(gè)世紀(jì) 90 年代甚至以前，最近的是 2010 年的一篇文章，可能會(huì)出現(xiàn)上面戰(zhàn)友提到的將部分繼發(fā)性膜納入了 IMN 導(dǎo)致緩解率高的問題，但同時(shí)，由于大部分研究都是在由 RAS 阻斷劑問世之前進(jìn)行的，而我們現(xiàn)在在初期給予 RAS阻斷劑的情況下，在不使用激素和免疫抑制劑的情況下，緩解率理論上也有可能更高！

所謂盡信書不如無書，適當(dāng)?shù)膽岩删袷强少F的，也是必須的，但是在我沒有更多數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)之情，我選擇相信指南，但是國(guó)內(nèi)沒有中國(guó)人自己的關(guān)于自發(fā)緩解的可信的數(shù)據(jù)，而且因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境的影響，必然也左右著我們的治療方案，我一般就是綜合分析，看病情，看病人自己的意愿！

——wendy123wang