在評估疼痛時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該牢記患者的年齡，職業(yè)，目標(biāo)。 檢查者必須確保病人沒有將疼痛與虛弱、不穩(wěn)定或憂慮混淆。 發(fā)病模式很重要，可能作為一系列傷害機(jī)制出現(xiàn)，來自單一創(chuàng)傷到重復(fù)性微創(chuàng)傷。對肩部進(jìn)行詳細(xì)檢查。評估肩部時(shí)，檢查者必須牢記幾個(gè)重要概念：1.肩痛必須始終與頸椎引起的牽涉性疼痛區(qū)分開來（表）。

1.肩帶的任何不適，必須排除頸椎病變。頸部疼痛和感覺障礙（即麻木、刺痛）相應(yīng)皮節(jié)放射超過過肘部常暗示頸椎間盤疾病，雖然肘部或手腕處有神經(jīng)卡壓須考慮手部局部病變。真正的肩部疼痛很少延伸到肘部以下。在任何年齡超過50歲的患者中，還必須考慮頸椎退行性病變。

2.肩部病變一般以在使用時(shí)疼痛，力弱，僵硬和憂慮為特征。（在許多情況下，患者報(bào)告肩膀“只是感覺不對?！保┻@些發(fā)現(xiàn)有助于區(qū)分肩部病變源自頸椎疼痛問題，頸椎疼痛問題即使在休息時(shí)也經(jīng)常出現(xiàn)，通常是慢性代償性姿勢加重了這種情況如在辦公桌前坐著看書或?qū)W習(xí)， 頸和肩疼痛不能完全孤立。 頸椎最常見的椎間盤疾病指的是C5-C6支配區(qū)有疼痛或感覺異常的肩，側(cè)臂，甚至進(jìn)入前臂和拇指。

3.患者保持靜態(tài)和動態(tài)核心穩(wěn)定的能力在肩部康復(fù)中很重要。 一個(gè)穩(wěn)定的核心（即保持控制骨盆和脊柱的能力）是下肢和上肢之間的轉(zhuǎn)移區(qū)， 如果患者試圖糾正肩或頸椎姿勢沒有解決核心穩(wěn)定或位置不正確問題，治療會不成功。

4.Neer認(rèn)為機(jī)械“撞擊擊”可能有時(shí)會發(fā)生在肩峰，喙肩韌帶前緣或肩鎖關(guān)節(jié)下緣。其他人認(rèn)為前緣痛更多的是由于肩袖復(fù)雜的功能障礙和退化（“肩袖疾病”）而不是撞擊。肩峰傾斜導(dǎo)致肩峰下空間結(jié)構(gòu)縮小，所謂的鉤狀肩峰（即III型），一個(gè)未融合的肩峰骨化中心稱為肩峰下骨刺，此外，肩鎖關(guān)節(jié)肥大和邊緣骨贅可能會刺激肩袖，姿勢變化，特別是圓肩和前突，頭部前伸姿勢，有助于撞擊發(fā)生。磁共振成像（MRI）已證明了肩帶從后縮回位置移動到前伸位置肩峰下空間出現(xiàn)狹窄。

5.肩部復(fù)合體的穩(wěn)定性取決于控制肩胛骨的肌肉與控制肱骨的肌肉之間的緊密關(guān)系。 檢察者必須確保肩胛骨周圍肌肉和肩袖（即核心肌肉）的正常功能，通常，力量肌肉即外核心肌肉（即胸大肌，三角肌和背闊?。┎皇菃栴}，盡管他們可能會因?yàn)檫^緊或代替內(nèi)核心肌肉功能而導(dǎo)致問題，弱化或任何內(nèi)核心肌肉的損傷都會導(dǎo)致內(nèi)核心肌肉和外核心肌肉及原動肌不平衡，導(dǎo)致異常剪切力反過來會導(dǎo)致不穩(wěn)定，唇緣損傷，撞擊，肌肉不平衡，關(guān)節(jié)力學(xué)異?；蚣缧渌毫选氐自敿?xì)評估肩關(guān)節(jié)復(fù)合體各個(gè)肌肉的強(qiáng)度和柔韌性至關(guān)重要，以便來識別動力鏈中的弱鏈和緊鏈并確保恢復(fù)正常的功能。

6.檢查者應(yīng)注意肩胛骨運(yùn)動障礙，特別是如果患者年齡在35歲以下并且有肩前部疼痛。 如果肩胛骨不能通過其穩(wěn)定肌肉控制，則額外的負(fù)荷會轉(zhuǎn)移到控制肱骨的肌肉并會變得過度使用，導(dǎo)致肌腱和上唇問題。 肩胛骨不穩(wěn)定是肩袖和二頭肌腱炎或肌腱炎常見的原因， 功能性肩胛骨對于正確的肩部運(yùn)動至關(guān)重要，特別是在體育方面。

7.低穩(wěn)定性可能是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和撞擊的主要問題。臨床醫(yī)生必須確定盂肱關(guān)節(jié)的靈活性。盂肱關(guān)節(jié)囊（尤其是后下部）、肋骨、肩胛骨；肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)，以及評估緊張的肌肉（例如，胸大肌和小肌）。解決緊張的肌肉有助于確保正常的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)和功能。盂肱關(guān)節(jié)囊（尤其是后下部）影響盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋，當(dāng)內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)受限時(shí)，外旋過度，后囊過緊導(dǎo)致肱骨頭的病理性“偏心（旋轉(zhuǎn)軸）”。

8.胸椎和肋骨的不靈活會顯著影響肩部的運(yùn)動模式并且可以影響肩峰下空間。 仔細(xì)評估頸椎胸椎和肋骨是肩部評估一個(gè)重要的組成部分。

9.任何肩部康復(fù)計(jì)劃都必須包括評估整個(gè)動力鏈。 不能孤立地評估單側(cè)上肢。 

力量運(yùn)動和加速運(yùn)動始于下肢和軀干肌肉?；颊哂屑绮繂栴}，臨床醫(yī)生應(yīng)該檢查髖部的靈活性（尤其是非優(yōu)勢側(cè)）軀干旋轉(zhuǎn)和前肩肌肉，以及髖關(guān)節(jié)外展肌是否無力和骨盆核心。

10.年齡過大勞累性左肩疼痛應(yīng)考慮冠心病危險(xiǎn)因素直到另有證實(shí)其它原因。 冠狀動脈風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙，肥胖，高血壓和哮喘心臟病家族史。

11.來自肺部和腹部器官的疼痛可以影響到肩膀，這些結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷應(yīng)該考慮。

12.初步觀察應(yīng)包括胸部脊柱，肋骨和肩帶，需要暴露患者檢查部位，從后面觀察任何力弱消瘦的肩胛帶肌肉，特別是岡上，岡下肌，前鋸肌和后三角肌。這種肌肉萎縮可能表明神經(jīng)受傷（例如，肩胛上，胸長或腋神經(jīng)），上斜方肌的明顯肥大為肩胛骨向上移動的結(jié)果（即III型肩胛運(yùn)動障礙）過度性脊柱前凸，胸椎后凸，和圓肩應(yīng)該注意，臨床醫(yī)生必須評估缺乏骨盆或核心控制導(dǎo)致這些姿勢問題。這經(jīng)常導(dǎo)致肩膀問題 ，此外，這些前后姿勢不平衡可導(dǎo)致胸大肌緊張，導(dǎo)致前囊壓力增加，后囊緊張，肩胛控制肌肉的過度使用。

                 肩袖退變和功能障礙（肩袖“撞擊”）

肩部撞擊或“夾擠”與不同程度的炎癥或肩袖退變相關(guān)，經(jīng)常發(fā)生微創(chuàng)傷，或功能不穩(wěn)定，懷疑撞擊的患者嘗試主動外展或前屈時(shí)在患者前上肩或后肩存在疼痛弧但患者沒有創(chuàng)傷史。肩部撞擊可用Neer撞擊試驗(yàn)及Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn)來檢查，肩部撞擊引起的疼痛易于與創(chuàng)傷后不穩(wěn)定引起的疼痛區(qū)分，然而，隨著時(shí)間的推移，臨床醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識到這些情況組成一個(gè)損傷和病理的系列

肩袖退變通常是與肌腱相關(guān)的逐漸磨損和刺激的結(jié)果。 Frank dislocation變成反復(fù)性脫位。 同樣地，關(guān)節(jié)囊從極端緊張到異常松弛，肩輕微的不穩(wěn)定。使病人肩易出現(xiàn)撞擊疼痛，這種情況經(jīng)常出現(xiàn)在運(yùn)動員，游泳者和裝配線工人，肩袖退變和功能障礙往往是盂肱關(guān)節(jié)的重復(fù)性外展，前屈內(nèi)旋運(yùn)動的結(jié)果，這種運(yùn)動可見于游泳者，他們通常游泳約10,000至14,000米（每天8.7英里) 或更多。喙突撞擊綜合征發(fā)生時(shí)肱骨結(jié)節(jié)撞擊喙突，并與肩胛下肌撕裂有關(guān)，網(wǎng)球運(yùn)動員，舉重運(yùn)動員， 游泳運(yùn)動員已經(jīng)報(bào)告了這種情況，用力超負(fù)荷，控制肱骨和肩胛肌肉（見圖）變得勞損，導(dǎo)致肩胛骨的肌肉弱化和肩肱力偶失衡，導(dǎo)致不正確的運(yùn)動模式。 由此產(chǎn)生的異常剪切應(yīng)力可能導(dǎo)致二次撞擊。

另一種類型的撞擊發(fā)生在40歲以上人群，由軟組織的改變引起（例如，肩袖，盂唇）和可能的骨性變化。這被稱為原發(fā)性anterior (external)撞擊?？赡茉蚴抢匣?，勞損，和肩袖退變。 這種病人很少有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

在年輕患者（15至35歲），肌肉動力學(xué)是主要問題（即肩胛骨的力弱和肱骨穩(wěn)定肌肉）。 這被稱為secondary anterior (external) 撞擊，主要是由于肩胛運(yùn)動障礙和后肩袖勞損。第四種類型的撞擊是posterior internal 撞擊（圖），其涉及接觸肩袖下表面與后上方關(guān)節(jié)盂唇。 Burkhart等人報(bào)道后內(nèi)部撞擊是一種正?，F(xiàn)象有時(shí)會導(dǎo)致肩袖和盂唇病變。

后內(nèi)部撞擊。 A，特別是前關(guān)節(jié)囊被牽拉時(shí)結(jié)節(jié)撞擊關(guān)節(jié)盂唇。 B和C，活動位置導(dǎo)致后部撞擊。

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