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副小骨和籽骨是足部的正常結(jié)構(gòu)，在正常情況下不會(huì)引起癥狀。它們通常是小的、具有良好皮質(zhì)和卵圓形的骨頭。籽骨可以是二分或多部分，并且靠近骨或關(guān)節(jié)。了解籽骨和付骨有助于與骨折的鑒別診斷。雖然比較少見，但由于各種病理，包括創(chuàng)傷，感染，炎癥和變性，癥狀性副小骨和籽骨可能與疼痛綜合征有關(guān)。
籽骨 Sesamoid Bones： 籽骨是部分或完全嵌入肌腱的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，其功能是通過減少摩擦來保護(hù)肌腱免受傷害。 正常的解剖和外觀 有三種類型的籽骨：拇趾籽骨（hallucal sesamoids），最常見和總是存在，較小的跖骨籽骨和趾間關(guān)節(jié)間籽骨（interphalangeal joint sesamoid）。
拇趾籽骨位于第一跖骨頭的足底部位。 它們通常是兩個(gè)，而內(nèi)側(cè)經(jīng)常表現(xiàn)出二分變異。 識(shí)別這種變化至關(guān)重要，因?yàn)樗赡鼙徽`認(rèn)為是裂縫。 圖1：足部的前后和斜視圖顯示拇趾籽骨 較小的跖骨籽骨位于第二至第五跖骨的足底面，并且似乎嵌入關(guān)節(jié)囊中。 他們也可以是多個(gè)或多個(gè)地方。 圖2：足部的前后和斜位圖顯示較小的第五跖骨籽骨。 圖3：足部的前后位X線片顯示患者的小跖骨的籽骨， 伴有第2跖骨應(yīng)力性骨折。 趾間關(guān)節(jié)籽骨位置在腳的第一個(gè)趾的趾間關(guān)節(jié)的跖方。 它嵌入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，并且其存在可以限制該關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。 拇趾骨質(zhì)籽骨從兩個(gè)骨化中心發(fā)育而來，它們?cè)诔墒鞎r(shí)沒有融合，形成二分籽骨。 內(nèi)側(cè)拇趾籽骨在形態(tài)上傾向于二分形。 它應(yīng)該與骨質(zhì)骨折區(qū)分開來，這種解剖學(xué)方面是重要的。 真正的骨質(zhì)骨折通常表現(xiàn)出一個(gè)非橢圓形的碎片，并且沒有良好的皮質(zhì)邊緣，并且患者在受傷的骨質(zhì)骨直接觸診時(shí)，疼痛和壓痛急劇發(fā)作。 圖4：足部的前后和斜位圖顯示拇趾籽骨，內(nèi)側(cè)籽骨顯示二分變異。 圖5：T1軸向MRI，內(nèi)側(cè)二分籽骨。 籽骨綜合癥 Sesamoid bones syndrome：是指由于重復(fù)撞擊籽骨而引起的骨質(zhì)變形，囊性變化和增殖。撞擊將增加相鄰滑膜關(guān)節(jié)的囊中的壓力，這最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，其將導(dǎo)致屈肌腱的腱鞘炎，關(guān)節(jié)囊的增厚和纖維化。 通過MRI可以很好地觀察籽骨綜合征，我們可以看到骨髓水腫，軟組織腫脹和肌腱撕裂，在籽骨和軟骨之間的連接區(qū)域的退行性囊性變化信號(hào)，以及長(zhǎng)屈肌的肌炎，以及腱鞘內(nèi)的積液。 圖6：MRI矢狀面T2和冠狀面T1和T2，籽骨炎（Sesamoiditis）。 感染 Infections：影響籽骨的骨髓炎最常繼發(fā)于軟組織感染或膿毒性關(guān)節(jié)的直接延伸。 退行性疾病 Degenerative disease：拇趾籽骨與跖骨頭關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)聯(lián)結(jié)，使他們很容易形成骨關(guān)節(jié)炎。 副小骨 Accessory ossicles 副小骨是由幾個(gè)骨化中心沒有完全融合，或副骨化中心發(fā)展而來；足中描述的最常見的輔助骨有三角骨（os trigonum），腓籽骨（腓側(cè)跗余骨os peroneum）和副舟骨（os naviculare）。 三角骨（os trigonum）位于距骨的后外側(cè)（由8歲至13歲之間出現(xiàn)的次級(jí)骨化中心產(chǎn)生），并且可以在足部的側(cè)位X線片上看到。 通常它與距骨結(jié)節(jié)融合，但當(dāng)它保持未融合時(shí)，它與距骨的橫向結(jié)節(jié)形成軟骨聯(lián)合。 其患病率可在7％至25％之間變化。 圖7：足部的側(cè)位X線照片顯示三角骨。 圖8：CT矢狀面顯示三角骨的正常外觀。 圖9：MRI矢狀T1，三角骨正常外觀。 癥狀性的三角骨可能由急性或慢性損傷引起，患者總是主訴踝關(guān)節(jié)輕度腫脹引起的疼痛，這種疼痛因?yàn)榈挚辊徘虼竽_趾背曲而加劇。 急性損傷可能是由創(chuàng)傷引起的，并且可能導(dǎo)致三角骨折，盡管這是一種非常罕見的疾病。 另一方面，引起后踝撞擊綜合征的慢性損傷更常見并且經(jīng)常由足部過度跖屈引起，因此很容易理解芭蕾舞等運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致這種綜合癥。 圖10：MRI T2 fat sat，三角籽骨綜合征（Os trigonum syndrome ）。 “距骨三角骨關(guān)節(jié)（os trigonum-talus articulation）”的退行性變化也可能發(fā)生，導(dǎo)致軟骨聯(lián)合炎，局部滑膜炎，拇趾屈肌腱鞘炎（因?yàn)槟粗呵〉募‰煳挥趦?nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和較大的外側(cè)結(jié)節(jié)之間的溝內(nèi)三角區(qū)）或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 腓籽骨（腓側(cè)跗余骨os peroneum）：位于與跟骨關(guān)節(jié)相鄰的長(zhǎng)方體隧道中，并嵌入腓骨長(zhǎng)肌腱內(nèi)。 在腳的斜位片中顯示最清晰，并且在30％的情況下它是二分的。
圖11：斜x射線示出的腓籽骨（OS peroneum）。 當(dāng)腓籽骨位于腓骨長(zhǎng)肌腱內(nèi)時(shí)，它可能與疼痛綜合征有關(guān)，肌腱的撕裂導(dǎo)致沿著其行程的側(cè)向疼痛和壓痛，以及小骨的移位。 偶爾，腓籽骨可以骨折，或者兩個(gè)籽骨分離， 這些骨折特別難以區(qū)分為二分籽骨，通過牽引腓骨長(zhǎng)肌腱拍攝X線片可能是有幫助的，因?yàn)樗C明片段的分離和近端遷移。 副舟骨 Accessory navicular bone：位于鄰近舟骨的后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，是最普遍的副小骨（4-21％）中的一個(gè)。 最好在足部的前后位X線片上看到。
圖12：足正位X線片顯示副舟骨。 副舟骨多為雙側(cè)。副舟骨可分為三種類型：1型：為小的骨塊，邊緣整齊，圓形或橢圓形，和舟骨結(jié)節(jié)不相連，也可認(rèn)為是脛后肌腱內(nèi)籽骨。此型在臨床上常無癥狀。2型：副舟骨和舟骨結(jié)節(jié)間以纖維軟骨相連。此型易在受到外傷后出現(xiàn)癥狀。3型：副舟骨和舟骨結(jié)節(jié)間有部分骨相連。
圖13：MRI，冠狀位（T1）和軸位（T2）; 附件舟骨（右側(cè)距骨上的偶發(fā)性骨囊腫） 引起疼痛最常見于副舟骨II型變體。 據(jù)認(rèn)為，生物力學(xué)刺激引起疼痛的直接來源是鞋子的刺激， 這種刺激可導(dǎo)致脛骨后肌甚至軟骨骨壞死，以及脛后腱鞘炎。 脛后肌腱常常具有廣泛的附著插入到該小骨。
圖 14: MRI, Axial T1 和 T2 fat sat，有癥狀的副舟骨。在MRI上，我們可以看到小骨內(nèi)，軟骨和舟狀骨內(nèi)，以及相鄰軟組織內(nèi)和脛后肌腱內(nèi)的異常信號(hào)。 跖間骨 Os intermetatarseum：位于第一和第二跖骨的跖間間隙，在足正位X線片可以很好的觀察。正常的跖間骨要與第二跖骨骨折和Lisfranc損傷進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)檫@兩個(gè)實(shí)體的位置相似，但治療和預(yù)后不同。 跖間骨的疼痛綜合征是一種罕見的疾病，可能是由于這個(gè)小骨壓迫淺表或深部腓神經(jīng)引起的。 患者抱怨腳背部足背疼痛和麻木，站立或跳躍加劇，第一跖間間隙觸診觸痛。 第五跖骨粗?。ㄓ袝r(shí)分離成單獨(dú)骨）Os vesalianum：位于第五跖骨的基部并且被嵌入在腓骨短肌腱，并且可以與骰骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 在腳的斜X光片看得最清楚。 該結(jié)構(gòu)主要鑒別是第五跖骨基部的骨折。另外當(dāng)發(fā)生腓骨短肌腱撕裂時(shí)，可以看到疼痛綜合征，類似于腓骨長(zhǎng)肌腱腓骨肌中所見。 距舟骨 os supranaviculare ：也稱為os talonaviculare dorsale或Pirie骨，是一個(gè)圓形且皮質(zhì)良好的骨化輔助中心，位于舟骨近端背側(cè)皮質(zhì)的中點(diǎn)。
圖15：踝關(guān)節(jié)扭傷的20歲女性足部的側(cè)位X線片顯示，在舟骨近端方向背側(cè)皮質(zhì)小骨皮。 射線照片還顯示了os subfibulare（腓下骨）（黑色箭頭）和脛骨-距骨關(guān)節(jié)中的一些液體（黑色星號(hào)）。 如果這地方出現(xiàn)癥狀，主要診斷目的是鑒別舟骨或距骨皮質(zhì)撕脫骨折， 當(dāng)踝關(guān)節(jié)的廣泛背曲使距舟關(guān)節(jié)的分離和背距舟韌帶的過伸型可以發(fā)生此撕脫。 這導(dǎo)致骨片從距骨頭的背部脫離。 Os supratalare ：os supratalare位于距骨頸的背側(cè)，最好在側(cè)足/側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片中看到。 這個(gè)小骨可能被誤認(rèn)為是由于撕脫傷引起的距骨背部的鱗片樣骨折，邊緣光整圓滑是鑒別診斷的關(guān)鍵。
圖16：足部的矢狀位CT掃描和側(cè)位X線攝影顯示os supratalare。 Os talotibial ：位于距骨關(guān)節(jié)前部附近的距骨的背側(cè)。這個(gè)小骨很少與疼痛綜合征相關(guān)，他們?cè)u(píng)估中最困難的部分就是對(duì)他們的認(rèn)知。 我們必須意識(shí)到它們的存在，以區(qū)別它們與撕脫性骨折，但線索是缺乏供體部位，沒有軟組織腫脹，具有良好的皮質(zhì)邊緣有助于這種鑒別診斷。
圖 17：MRI（Sagittal T2和CT（矢狀面），Os talotibiale。 腓下骨 os subfibulare ：腓下骨起源于外踝尖下的輔助骨化中心，約占一般人群的2,1％。小骨通常無癥狀。 偶爾，患者出現(xiàn)外踝周圍疼痛或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，反復(fù)扭傷。os subfibulare通常是平片上的偶然發(fā)現(xiàn)，顯示為圓形或逗號(hào)形狀的骨，在外踝下方具有明確的皮質(zhì)。
圖18：14歲女孩，患有慢性疼痛和反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷，右踝關(guān)節(jié)正位片顯示， 遠(yuǎn)端外踝的小骨（白色箭頭）。 光滑和明確的皮質(zhì)表明腓下骨或舊的撕脫傷。 當(dāng)有癥狀時(shí)，MR圖像通常顯示腓骨肌和鄰近骨中的骨髓水腫。 另外，可以注意到關(guān)節(jié)積液和/或軟組織腫脹。
圖19：與圖18中相同患者的冠狀PD加權(quán)MR圖像（A）證實(shí)存在與腓骨密切相關(guān)的小骨片（白色箭頭）。 冠狀PD加權(quán)脂肪抑制MR圖像（B）顯示腓下骨中的骨髓水腫（白色箭頭）。 有癥狀的腓下骨的主要鑒別診斷是外踝的撕脫性骨折。 在大多數(shù)情況下，可以根據(jù)記憶和臨床原因輕易地進(jìn)行分化：創(chuàng)傷史和腫脹的外踝高度提示了撕脫傷。 平片顯示撕脫碎片和外踝尖端的皮質(zhì)不規(guī)則。 在MRI上，近期骨折的特征是與骨折線相鄰的T2-高信號(hào)骨髓水腫。 脛骨下骨 Os subtibiale：os subtibiale也是罕見的（0,2-1％），位于內(nèi)踝的尖端。
圖20：顯示os subtibiale的冠狀位CT掃描
圖 19: MRI, PD fat sat; os subtibiale 在踝關(guān)節(jié)急性損傷后，os subtibiale可能被誤認(rèn)為是孤立的內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)撕脫骨折，MRI是鑒別診斷的首選方法。 總之，籽骨和副小骨都會(huì)受到創(chuàng)傷，感染，退行性疾病和骨壞死的影響。 由于它們?cè)谀_部的位置，在不同條件下，比其他一些部分更容易發(fā)生。 創(chuàng)傷和骨折 - 第一跖骨頭下籽骨和三角骨; 感染 - 第一跖骨頭下籽骨（直接延伸）; 退行性疾病 - 足副舟骨，三角骨（副小骨伴軟骨結(jié)合）和腓籽骨（嵌入高肌腱）。 參考文獻(xiàn)：
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