頸內(nèi)動脈閉塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）指頸內(nèi)動脈完全不通，如本來通暢的河道由于阻塞物填塞，導(dǎo)致河水完全停止流動，它是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認(rèn)為閉塞時間超過4周的稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞（chronic internal carotidartery occlusion，CICAO）。頸內(nèi)動脈閉塞發(fā)生率在有癥狀（腦缺血或視網(wǎng)膜缺血）頸動脈狹窄的人群中約占15%，大多數(shù)頸內(nèi)動脈閉塞病人沒有明顯癥狀，有癥狀者多表現(xiàn)為多次TIA發(fā)作。癥狀性ICAO的發(fā)病率約為6/10萬，因此推算美國每年可能有15000～20000例因ICAO引起的缺血性事件發(fā)生。

慢性頸動脈閉塞的原因包括：動脈粥樣硬化和頸動脈夾層最常見；其他少見病因包括惡性腫瘤、腦動脈瘤、垂體卒中、巨細(xì)胞動脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射或輻射和頸動脈手術(shù)等。老年人和男性以動脈粥樣硬化多，年輕患者以頸動脈夾層為多。

慢性頸動脈閉塞導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制主要有兩方面：

（1）頸內(nèi)動脈閉塞殘端的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞，占卒中的2/3；

（2）腦灌注壓降低導(dǎo)致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。

慢性頸動脈閉塞的癥狀可以表現(xiàn)出顯著的差異，有些可能無明顯癥狀，有些則可能有嚴(yán)重的癥狀，與代償是否存在或是否充分有關(guān)。因灌注代償不同，臨床表現(xiàn)千差萬別：

☆若代償充分可無癥狀；

☆而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TIA；

☆肢體抖動型TIA是一個少見而特征性的臨床表現(xiàn)；

☆單側(cè)視力障礙可能是頸動脈系統(tǒng)疾病的特有癥狀；

☆非特異性臨床表現(xiàn)有頭痛和認(rèn)知障礙；

☆描述不清的慢性頭痛，可能與閉塞后側(cè)支循環(huán)建立、頸外動脈的異常搏動有關(guān)；

☆血管性癡呆可能與閉塞所致的慢性腦缺血有關(guān)；

☆暈厥可能是閉塞的少見癥狀。

☆CICAO的遠(yuǎn)期卒中率是正常人的8倍；

☆無癥狀者卒中復(fù)發(fā)率低，年卒中發(fā)生率＜2%；

☆有TIA或者輕型卒中的患者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%～6%；

☆如果存在血流動力學(xué)障礙，卒中風(fēng)險是TIA的兩倍，年發(fā)生率為12.5%；

☆活動后出現(xiàn)肢體抖動的患者卒中復(fù)發(fā)率更高；

☆僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀患者的卒中復(fù)發(fā)率較低。

單純的影像閉塞只是一個表象，其背后還有腦循環(huán)代償和組織灌注，精確的診斷和治療的依據(jù)有賴完整的檢查評估，主要包括兩大類：血管檢查和組織灌注評估。

▲血管檢查   主要有數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、超聲、磁共振血管造影（MRA）。

☆DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷閉塞血管長度、閉塞殘端形態(tài)、遠(yuǎn)端返流情況、代償情況及血流速度等有明顯優(yōu)勢，但其屬于有創(chuàng)操作，且花費(fèi)高，臨床應(yīng)用受限。

☆CTA的準(zhǔn)確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長度及一級代償?shù)那闆r，甚至對閉塞血管的走形判斷優(yōu)于DSA，臨床應(yīng)用廣泛。

☆超聲作為頸動脈疾病的篩查工具，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，在判斷管腔內(nèi)容物的性質(zhì)、管壁結(jié)構(gòu)的完整性方面有優(yōu)勢，但超聲僅能探測到頸段近端血管，對遠(yuǎn)端及顱內(nèi)情況無法辨別；

☆頭頸部MRA檢查時間長、需要對比劑、準(zhǔn)確度不高，臨床應(yīng)用較少；

☆磁共振血管壁成像技術(shù)(黑血成像)分析血管壁情況可提供更多關(guān)于頸動脈顱底以上的信息。

▲腦組織灌注評估   主要檢查手段有PET、XeCT、CT灌注成像（CTP）及MR灌注成像。

☆PET采用放射性核素氧吸入法定量精確測定CBF、CBV、腦氧代謝率、氧攝取指數(shù)（OEF）等，其中OEF是檢測腦血流量的金標(biāo)準(zhǔn)。

☆XeCT是吸入無放射性氙氣作為定量檢查腦血管流的標(biāo)記物，其準(zhǔn)確度與PET相近，但因核素及氙氣來源和設(shè)備受限，PET及XeCT檢查目前僅在國內(nèi)少數(shù)單位開展。

☆CTP是目前應(yīng)用最為廣泛的腦血管動力學(xué)評估技術(shù)，有CBF、CBV、MTT和TTP 4個參數(shù)；早期可出現(xiàn)MTT及TTP延長，由于局部流入及流出血流延遲導(dǎo)致局部CBV升高，后期出現(xiàn)CBF下降。目前多采用與健側(cè)對比的半定量技術(shù)。

☆磁共振灌注采用注射對比劑或者自旋標(biāo)記技術(shù)，與CTP相近。

慢性頸動脈閉塞后的治療很多，可以選擇藥物治療、顱內(nèi)外搭橋，血管再通治療（介入治療、CEA，或復(fù)合手術(shù)），究竟應(yīng)該如何選擇呢？選擇依據(jù)是什么呢？

對于慢性頸動脈狹窄的藥物治療是聯(lián)合抗血小板聚集、降脂、控制其他動脈粥樣硬化危險因素的綜合治療，這是一種基礎(chǔ)治療。

對于存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的癥狀性CICAO患者，顱內(nèi)外搭橋治療可能改善腦組織血供、降低卒中復(fù)發(fā)率，但其安全性和有效性仍存在爭議。

血管再通是一種積極的治療，目的是恢復(fù)血流，改善組織灌注；但其中也蘊(yùn)含著一定的風(fēng)險，如高空走鋼絲，需要醫(yī)患的相互信任，需要慎重的評估與選擇，在開通利弊之間做好平衡。

1、病例篩選

血管再通可能恢復(fù)腦組織血供，存在血流動力學(xué)障礙的CICAO患者可能從中獲益。但再通治療往往操作困難、再通率不理想，選擇合適的病例才能使患者獲益更大。

目前決定手術(shù)成功與效果的因素包括：

☆返流位置   返流至后交通及以上、返流至眼動脈、返流至床突段、返流至海綿竇段、返流至巖骨段及以下，成功率依次上升；

☆閉塞時間   也是另一個關(guān)鍵因素，研究顯示閉塞時間越長開通成功率越低，真正的血管閉塞時間往往難以準(zhǔn)確判斷，目前臨床多根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查推測閉塞時間；血管閉塞后隨著時間延長，血栓可能延續(xù)、血管內(nèi)血流減少后血管壁塌陷、閉塞段纖維化，從而導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)絲通過時更難找到真腔以及更容易出現(xiàn)夾層。

☆原始閉塞點(diǎn)   也是影響開通成功的因素，閉塞點(diǎn)位于頸段的成功率高于遠(yuǎn)端閉塞者。

2、手術(shù)方式

血管再通手術(shù)根據(jù)病變特點(diǎn)不同可選擇不同的治療方案。

☆對于病變局限于頸內(nèi)動脈起始段者，單純頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是最好的選擇；

☆對于閉塞段在巖骨段以下者，CEA聯(lián)合取栓球囊導(dǎo)管有較高的成功率及手術(shù)安全性；

☆CEA治療CICAO的開通成功率、手術(shù)安全性在可接受范圍內(nèi)，適用于閉塞段較短的頸動脈下端閉塞。

☆單純介入治療對于對床突段以下閉塞病例的開通成功率高、安全性好；

☆而對于床突段以上的局限閉塞，介入治療可能是血管再通治療的唯一選擇；

☆血管內(nèi)治療總體開通成功率為61%---69%，主要并發(fā)癥為12.2%，其中返流至床突段以下者的成功率為89%、并發(fā)癥為0%、1年再閉塞率0%。

☆長節(jié)段閉塞  血栓負(fù)荷量大，導(dǎo)絲通過較長的陳舊血栓到達(dá)顱內(nèi)段時往往操控性下降，降低了開通率；另外較長的血栓可能需要更多的支架貼覆于血管壁，增加了術(shù)中及術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險；單純CEA很難開通血栓延長至顱內(nèi)段的長節(jié)段閉塞；

☆對于閉塞遠(yuǎn)端在海綿竇段或更遠(yuǎn)的病例，單純血管內(nèi)治療仍存在較大限制，而聯(lián)合頸動脈切開、遠(yuǎn)端拉栓、顱內(nèi)支架成形術(shù)的復(fù)合手術(shù)對于長節(jié)段閉塞可能是一種可行的手段。

☆目前復(fù)合手術(shù)治療CICAO仍處于探索階段。盡管現(xiàn)有的病例顯示了較理想的效果，但仍存在一些問題：1、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件均受限制；2、手術(shù)操作復(fù)雜，可能面臨介入與外科手術(shù)的雙重風(fēng)險。

慢性頸動脈閉塞開通術(shù)是一種有創(chuàng)性手術(shù)，也存在一定的手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)風(fēng)險，其實(shí)是與手術(shù)相伴生的，無法做到絕對控制。

血管再通手術(shù)常見的并發(fā)癥：

☆術(shù)中血栓脫落；

☆術(shù)后高灌注出血（血壓控制是關(guān)鍵）；

☆手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞等；

☆再通血管遠(yuǎn)期閉塞；研究顯示閉塞至床突段及以上患者的再閉塞率高，而至床突段以下者再閉塞率低。

有。因?yàn)檠茉偻ǚ浅Ｒ?guī)手術(shù)，手術(shù)難度大、術(shù)中發(fā)生不可預(yù)知情況多、手術(shù)風(fēng)險高，因此對術(shù)中資質(zhì)、手術(shù)室配置要求高，因此對手術(shù)及術(shù)者有明確的手術(shù)資質(zhì)要求。