7.根管長度測量的問題？測量儀的原理，使用，誤差？有無必要插針照？

根尖定位儀：又稱根管工作長度測量儀。根據(jù)口腔黏膜與根管內(nèi)插入的器械在到達(dá)根尖孔時，不論年齡、齒種，其電阻值幾乎都為6500Ω的原理制造而成的。

第一代根尖定位儀通過測量兩個電極之間的電阻值確定器械距離根尖的距離；第二代根尖定位儀采用單頻交流電測量阻抗（包括電阻和電容在內(nèi)）而非電阻；第三代根尖定位儀在第二代的基礎(chǔ)上，使用雙頻或多頻電流來確定距離；第四代根尖定位儀將阻抗分解為其原始成分（電阻和電容）并分別進(jìn)行測量，通過比較所獲得的電阻和電容的信息來確定根管銼和根尖孔之間的距離，可以減少誤讀的發(fā)生，也避免了根尖定位儀的測量發(fā)生“跳躍”或游走。

如果患者佩戴有心臟起搏器，不要使用根尖定位儀。

(以上參考：高學(xué)軍,岳林.牙體牙髓病學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013年12月第二版.)

工作長度測量

設(shè)備：影像學(xué)，操作者感覺，紙尖上的潮濕點，以及根管形態(tài)學(xué)知識都曾經(jīng)被用來進(jìn)行根管長度測量。

根測儀的鼻祖，Custer的實驗，1918年的，只找到論文首頁。

Sunada發(fā)展了第一個商用根管測量儀，并建議可以用一個直接的電流回路測量根尖孔的位置。有研究報道在學(xué)生診室使用根測儀能提高根管長度到達(dá)的質(zhì)量，并降低拍攝x片的總次數(shù)。然而這些設(shè)備并不是沒有瑕疵的，有很多因素影響它們的準(zhǔn)確度。一旦牙根成熟（如，形成了狹窄的根尖基點），并且器械可以接觸到根管壁，根測儀的準(zhǔn)確性會改善。研究發(fā)現(xiàn)無論牙髓是否有活力，測量的長度沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因為根尖吸收再牙髓壞死的病例中由于長期的根尖病損而很常見，也許可以得出結(jié)論，根尖吸收對根測儀測量的準(zhǔn)確性沒有顯著影響。

一些醫(yī)生提倡臨床上用根測儀測量工作長度代替插針照。然而，聯(lián)合使用這兩種技術(shù)可以使測量結(jié)果更精確。而且x片可以提供更多的根管解剖信息。

頭兩代根測儀對治療中的根管內(nèi)容物和沖洗液很敏感。一種叫“比率測量法”的算法的發(fā)展是第三代根測儀的特點。根管的阻抗被分為兩個不同的頻率來源進(jìn)行測量，這樣的研究發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)對單元的測量結(jié)果的精確性沒有顯著影響。這意味著根管不需要在測量前干燥，但接觸全冠或含金屬修復(fù)體以及充填體的液體，可能形成回路，導(dǎo)致假的結(jié)果。

根測儀使用通常是安全的，然而，制造商聲稱其不能用于植入心臟起搏器的患者。在體外直接接觸心臟起搏器，根測儀并不會干擾其功能，也不會影響其它心臟設(shè)備的功能。

策略

解剖學(xué)研究和臨床經(jīng)驗認(rèn)為牙齒的常規(guī)長度是19-25mm。大多數(shù)臨床牙冠的高度大約是10mm，大多數(shù)牙根的長度范圍是9-15mm。因此，牙根可以被劃分為3個5mm的長度部分。根管治療中一個重要的組織結(jié)構(gòu)是根備的根尖止點，這與根尖區(qū)解剖有關(guān)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為根備應(yīng)該止于根尖狹窄，即根管直徑最窄的地方。

這個點被認(rèn)為與牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界一致。然而，CDJ的位置和解剖在牙與牙，牙根與牙根，牙根的不同根管壁之間的變異很大。另外，CDJ無法在X片上精確定位。由于這些原因，一些人建議根管預(yù)備的止點在比影像學(xué)根尖短0.5-1mm，對于不可逆牙髓炎短1-2mm。雖然目前并沒有明確的證據(jù)，控制良好的隨訪研究支持這種策略。

工作長度較短會導(dǎo)致根尖區(qū)碎屑的積累和阻塞，最后也許會導(dǎo)致根尖阻塞。

如果根尖通路被堵塞，短的工作通路可能造成一些失誤，如根尖穿孔，器械折斷等。這些在根尖的障礙物（包括棉纖維，牙本質(zhì)碎屑，以及最重要的，殘余的微生物）是導(dǎo)致持續(xù)性的或周期性的根尖周炎，或者治療后疾病的主要原因。

使用根測儀能幫助醫(yī)生確定根尖孔的位置，并允許安全的根備到接近根尖孔0.5mm的根尖止點。

(以上參考:Kenneth M.Hargreaves, Louis H.Berman.Cohen's Pathways of the Pulp.Elsevier Inc.2016年11版.)

牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界曾被建議作為理想的根管預(yù)備的根尖止點。它大約距根尖孔1mm。根尖緊縮感通常發(fā)生于牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，通常形成根尖基點（apical matrix）。它是整個根管系統(tǒng)最窄的區(qū)域。其形態(tài)是多變的，影像學(xué)上也不探測。Kuttler研究發(fā)現(xiàn)根尖基點與牙根尖的距離隨年齡增大而增加，大約在0.5-0.6mm范圍內(nèi)。因此在根備的時候工作止點為影像學(xué)上的根尖減去那個距離。

Seltzer等報道恰填的成功率要高于超填和欠填。有學(xué)者追蹤了350例根管治療8-10年的情況，發(fā)現(xiàn)最好的結(jié)果是根充距離影像學(xué)根尖0-2mm的病例。根充超出影像學(xué)根尖，或者欠填超過2mm，成功率都顯著的降低。meta-分析的結(jié)果也是這樣的。

過去100年確定根管工作長度的常用方法都是影像學(xué)方法，這種方法不太精確。使用角平分線投照技術(shù)的圖像的解剖和銼的位置的解釋也易于產(chǎn)生錯誤。長錐度平行投照技術(shù)更加準(zhǔn)確。而且根尖片只提供了二維的信息。數(shù)字影像并不能比傳統(tǒng)影像提供更高的解析度(resolution)。

觸覺感覺法測量工作長度也是可疑的。

首先報道使用電路來測量根管工作長度的是Custer在1918年。他發(fā)現(xiàn)在干燥或充滿不導(dǎo)電溶液的根管的根尖孔區(qū)域的導(dǎo)電率顯著性上升。Suzuki發(fā)現(xiàn)一個放置于口腔內(nèi)的電極，和一個插入根管內(nèi)的設(shè)備，可以得到恒定的電阻值。這是基于電阻的根測儀的基本原理。Sunada運用這個原理制造了一個設(shè)備，使用直接電路，在口內(nèi)測量根管長度。他發(fā)現(xiàn)當(dāng)銼到達(dá)根管終點時，無論牙齒的形狀，類型以及患者的年齡，測量的電阻值均為6.5KΩ。更進(jìn)一步的，當(dāng)根管發(fā)生意外穿孔時的電阻值也是一樣的。

第一代根測儀是基于電阻值的，第二代使用了單頻阻抗(single-frequency impedance)，與第一代相比提供了更多的信息。阻抗是電阻和電容的一個復(fù)雜的組成成分。

(看不懂，搜：https://baike.baidu.com/item/%E9%98%BB%E6%8A%97/332224

在具有電阻、電感和電容的電路里，對電路中的電流所起的阻礙作用叫做阻抗。阻抗常用Z表示，是一個復(fù)數(shù)，實部稱為電阻，虛部稱為電抗，其中電容在電路中對交流電所起的阻礙作用稱為容抗，電感在電路中對交流電所起的阻礙作用稱為感抗，電容和電感在電路中對交流電引起的阻礙作用總稱為電抗。阻抗的單位是歐姆。)

第三代根測儀與第二代類似，但它使用多種頻率來測量。第四代根測儀將阻抗分為主成分（電阻和電容），在使用時分別測量。這就消除了一起測量時的誤差（兩個成分單獨測量，互相核對）。這減少了測量時的“跳躍”和錯誤。

根測儀的準(zhǔn)確性

對根測儀的準(zhǔn)確性的關(guān)注影響了對使用根測儀的接受度，從美國的10%到日本的90%。

（對各代根測儀準(zhǔn)確性的討論，我所在的機構(gòu)使用的根測儀是SybronEndo的，第四代的，而且以后要買肯定也不會買前三代的了，因此著重看第四代的情況了）

第一代：受根管內(nèi)液體影響較大。

第二代：準(zhǔn)確性令人失望。

第三代：準(zhǔn)確率67%-93.4%。在狹窄根管的情況下，使用的銼對其有很大影響。

第四代：雙頻根測儀（Endex），根管內(nèi)使用的液體（生理鹽水，5%次氯酸鈉，14%EDTA，或3%過氧化氫）對測量結(jié)果無影響。有學(xué)者研究了350顆拔除的牙齒，發(fā)現(xiàn)根測儀（Endex）對96.5%的牙齒的定位在距根尖孔0-0.5mm以內(nèi)。多頻根測儀（Root ZX）：根管內(nèi)容物對根測結(jié)果無影響。對其準(zhǔn)確性的報道從64%-100%，如果1.0mm的差異是可以接受的，那么其準(zhǔn)確性為100%。

使用根測儀的限制因素

現(xiàn)代鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備技術(shù)涉及冠向下預(yù)備技術(shù)，去除冠部阻擋等。冠部預(yù)處理可能會影響根測儀的準(zhǔn)確性。而選用銼的類型對根測結(jié)果精確性無影響。選用銼的直徑對結(jié)果也無影響（當(dāng)然選大了到不了根尖當(dāng)然不行，只要能到根尖，用15#銼還是用10#銼來測長度沒關(guān)系）。銼與金屬充填體或液體接觸會導(dǎo)致根測儀給出錯誤結(jié)果。對戴了心臟起搏器的患者使用根測儀要謹(jǐn)慎。

(以上參考：John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle's Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)

看看文獻(xiàn)

1.Tsesis I , Blazer T , Benizhack G , et al. The Precision of Electronic Apex Locators in Working Length Determination: A Systematic Review and Meta-analysis of the Literature.[J]. Journal of Endodontics, 2015, 41(11):1818-1823.

沒找到全文，看摘要，10篇文章納入研究，1105例患牙用4種根測儀測量長度，不同根測儀的準(zhǔn)確度是有差異的。牙髓狀態(tài)（死髓還是活髓）對測量結(jié)果無影響。

2.Kim Y J A , Chandler N P . Determination of working length for teeth with wide or immature apices: A review[J]. International Endodontic Journal, 2013, 46(6):483-491.

粗大的或開放的根尖孔的工作長度測量的問題。有學(xué)者建議用紙尖，用30號紙尖插下去，拿出來看沒濕的長度。與影像學(xué)測量方法相比95%以上病例差距在1mm以內(nèi)。缺點是軟組織可能長入根管，導(dǎo)致測量的結(jié)果縮短。

3.Gutmann J L , Leonard J E . Problem solving in endodontic working-length determination.[J]. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 1995, 16(3):288, 290, 293.

比較老的文章啦。理想的工作長度根尖止點是牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界。

根尖區(qū)不同結(jié)構(gòu)

根尖區(qū)可能存在的不同的解剖形態(tài)：A.單獨的縮窄的點；B.一個錐形的縮窄區(qū)；C.多個縮窄區(qū)；D.一個平行的縮窄區(qū)；E.根尖區(qū)被牙骨質(zhì)堵塞。

有學(xué)者研究了根尖縮窄區(qū)距離根尖頂點(apical foramen)平均為0.89mm，范圍為0.07mm-2.69mm。

測量方法：確保標(biāo)志點位于銼的位置上并且有正確的角度。否則看的角度不對，測量長度可能差1mm或更多。

影像學(xué)測量

如果可能，用15號或更粗的k銼/Pathfinder銼，8#或10#銼不能提供合適的對比。這種方法常能提供可接受的結(jié)果，但是也有一些問題，如影像學(xué)圖片質(zhì)量的問題（照不到根尖要重拍，圖像模糊等），只提供了二維圖像信息，解剖結(jié)構(gòu)間互相重疊的問題等。Ingle提出了可靠的方法：用術(shù)前片確定估計的工作長度，按這個長度插針攝片，測量片子上銼尖與牙根尖的距離，如果距離小于1mm并且拍片位置正確，插針長度就是正確的工作長度。否則，用比例法計算出工作長度。

根管測量儀測量

研究顯示根管測量儀測量的準(zhǔn)確性從15%-93.4%。因此不能完全依賴根測儀，影像學(xué)測量工作長度仍然需要（注意這是1995年?。?。

(總結(jié)：這就是已經(jīng)寫進(jìn)教科書的觀點了。根測儀不能完全信賴，還要插針。）

4.Abdullah A , Singh N , Rathore M S , et al. Comparative Evaluation of Electronic Apex Locators and Radiovisiography for Working Length Determination in Primary Teeth in vivo[J]. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2016, 9(2):118-123.

研究乳牙根管治療中根測儀和影像學(xué)測量工作長度的效果，結(jié)論是二者是等效的。有研究顯示用根測儀測量工作長度要優(yōu)于用影像學(xué)方法，主要原因是前者是客觀的檢測手段，而后者帶有主觀性。然而影像學(xué)方法在牙髓治療中還是很重要，因為其提供了根管數(shù)量，形態(tài)，彎曲度等方面的信息。

（總結(jié)：乳牙根管治療還要測長度？之后再查乳牙根管治療的東西吧?，F(xiàn)看看參考文獻(xiàn)。）

5.Pratten D H , Mcdonald N J . Comparison of radiographic and electronic working lengths[J]. Journal of Endodontics, 1996, 22(4):173-6.

用根測儀和影像學(xué)方法測量工作長度，并用組織學(xué)方法確定根尖止點的位置，將測量的長度與根尖止點的位置比較計算差距，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根測儀的測量精確度要比影像學(xué)測量結(jié)果高(p<>

6.Fouad A , Reid L . Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters[J]. Journal of Endodontics, 2000, 26(6):364-367.

比較牙科學(xué)生用兩種不同的測量工作長度的方法所拍的x片的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)使用根測儀比使用插針攝片，在前牙和前磨牙所拍的x片要少，而在磨牙則無差異。

總的總結(jié)：根測儀測量的準(zhǔn)確性不比插針照低，尤其第四代，根管內(nèi)有液體也沒有影響，而且臨床操作比插針方便。上學(xué)時學(xué)的都是插針，畢業(yè)后看到不同的醫(yī)生有不同的做法，根測儀基本都在用，有的測完還是插針照，有的不插，直接根備。有的醫(yī)生根備完了或根充前會插一根主牙膠拍主尖片，有的直接根充完了再拍片。所以，不同的操作方法，最少要拍2張X片（術(shù)前，術(shù)后），最多的要拍四張（術(shù)前，插針，主尖，術(shù)后）。到底哪種更好？這個問題我一直很疑惑，我自己的操作，是拍最少的那種，術(shù)前一張，術(shù)后一張（也是跟人學(xué)的）。然而，為什么大多數(shù)病例還是有一張插針照？習(xí)慣（1995年的文章還是說不能完全信賴根測儀）？為了看根管數(shù)量，形態(tài)（那不有術(shù)前片嗎？尤其術(shù)前拍CBCT的）？還是為了顯示自己用了橡皮障（片子上有橡皮障夾的影像）？這個我就搞不懂啦，請教大家。您臨床操作的習(xí)慣是什么？謝謝！

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