對(duì)于行PCI的SCAD患者，盡管指南主要推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，但在一些特殊情況下替格瑞洛也有使用價(jià)值。例如，左主干支架置入者或CTO病變等，氯比格雷治療下發(fā)生過支架內(nèi)血栓者，可考慮使用替格瑞洛或普拉格雷（Ⅱb類推薦）。這也是首次推薦替格瑞洛用于行PCI的SCAD患者。替格瑞洛并無針對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者PCI的研究，但是某些穩(wěn)定性冠心病患者可能需要更強(qiáng)的抗血小板治療，該建議可能是基于冠脈解剖病變?yōu)楦呶５目紤]。

對(duì)于行PCI的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑應(yīng)用12個(gè)月，是目前多數(shù)指南推薦的方案。新版指南對(duì)P2Y12受體抑制劑的選擇做出了細(xì)化。如無論之前使用何種P2Y12受體抑制劑，因ACS行PCI的患者均推薦使用替格瑞洛，氯吡格雷僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷的患者。

此外，對(duì)擬行介入治療的NSTE-ACS患者進(jìn)行預(yù)處理，一旦診斷明確，應(yīng)盡快考慮給予替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg Bid）；在替格瑞洛無法獲得情況下才使用氯吡格雷（600 mg負(fù)荷劑量，75 mg/d）。指南對(duì)此也給出了較高的Ⅱa類推薦，優(yōu)先選用替格瑞洛。

隨著支架技術(shù)的改進(jìn)和新型P2Y12受體拮抗劑的廣泛使用，抗血小板的“降階梯”治療成為熱點(diǎn)話題。降階梯治療可以理解為由較強(qiáng)改為較弱的抗血小板藥物，或者由兩種改為一種，其體現(xiàn)的仍然是抗栓治療的基本原則，盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)TROPICA-ACS研究結(jié)果，指南首次建議某些不適合12個(gè)月DAPT治療的ACS患者采用血小板功能檢測指導(dǎo)的降階梯治療，由替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯比格雷。

2017年ESC雙聯(lián)抗血小板治療更新已較為全面的匯總了當(dāng)前的證據(jù)。該指南基本沿用了相似的建議。但是，新的血運(yùn)重建指南補(bǔ)充了年初公布的SMART-DATE研究。此研究之前，比較不同時(shí)長的DAPT研究多為行PCI的穩(wěn)定性冠心病和ACS患者混雜人群。薈萃分析結(jié)果顯示，短于6個(gè)月和長于12個(gè)月的DAPT在主要心血管事件方面沒有差異。但是，ACS患者的亞組分析顯示，縮短療程可增加心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)。

目前ACS患者PCI后12個(gè)月DAPT仍然是IA推薦。此外，部分高危患者可考慮替格瑞洛DAPT超過12個(gè)月。如果ACS患者能耐受DAPT，且沒有出血并發(fā)癥，可以考慮持續(xù)DAPT時(shí)長12個(gè)月以上。而且，合并高缺血風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者，如果能耐受DAPT，且沒有出血并發(fā)癥，替格瑞洛60 mg Bid聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月以上，可能優(yōu)于氯吡格雷或普拉格雷。

例如，接受左主干支架置入或復(fù)雜病變處理的血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)先選擇替格瑞洛加小劑量阿司匹林的長期DAPT方案。這里的高缺血風(fēng)險(xiǎn)來自PEAGSUS研究的入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲，且存在以下一項(xiàng)及以上的高危因素，如年齡≥65歲、需接受藥物治療的糖尿病、既往（>1年前）有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支病變、慢性非終末期腎功能不全（CrCl<60 ml/min）。

與DAPT指南相似的是，指南也推薦通過缺血和出血評(píng)分決策療程。對(duì)于接受冠脈支架置入的ACS人群，包括NSTE-ACS和STEMI患者，除非存在禁忌證，如高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PRECISE-DAPT≥25分），一般建議在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑，持續(xù)12個(gè)月。如果患者的出血風(fēng)險(xiǎn)高（如PRECISE-DAPT≥25分），應(yīng)考慮6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑治療（Ⅱa類推薦）。

CABG作為心肌血運(yùn)重建的一種重要方式，尤其適用于左主干或多支血管病變患者，特別是合并糖尿病或左室功能不全者。新版指南建議，正在接受DAPT的ACS患者如行CABG，且不需要長期口服抗凝治療，術(shù)后安全時(shí)應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療，繼續(xù)DAPT達(dá)12個(gè)月。對(duì)于有心梗病史的CABG患者，如有嚴(yán)重出血的高風(fēng)險(xiǎn)（如PRECISE-DAPT≥25分），可考慮縮短P2Y12受體抑制劑療程，使用6個(gè)月亦可。正在服用P2Y12受體抑制劑的患者，如果需要進(jìn)行非緊急心臟手術(shù)，新版指南停藥建議是，替格瑞洛在術(shù)前至少3天停用，氯吡格雷在術(shù)前至少5天停用，普拉格在術(shù)前至少7天停用。

冠心病合并房顫患者的抗栓治療策略是近年來備受關(guān)注和證據(jù)不斷涌現(xiàn)的領(lǐng)域。既往隊(duì)列研究證實(shí)，聯(lián)合抗凝和抗血小板治療明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)盡量縮短三聯(lián)抗栓的療程。

WOEST研究是該領(lǐng)域第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示，華法林與氯比格雷的聯(lián)合治療可替代三聯(lián)抗栓，出血明顯減少。此后，相繼公布的PIONEER和REDUAL-PCI結(jié)果，進(jìn)一步奠定了NOAC與抗血小板聯(lián)合的安全性和療效。與房顫血栓栓塞預(yù)防的研究相似，在冠心病合并房顫的患者中，抗血小板治療聯(lián)合NOAC比華法林有更大的安全性優(yōu)勢。

需要抗凝聯(lián)合抗血小板治療的非瓣膜病患者，優(yōu)選NOAC而不是華法林。NOAC的劑量應(yīng)該為預(yù)防房顫血栓栓塞的最低有效劑量。如選擇利伐沙班與抗血小板藥物聯(lián)合，應(yīng)選擇15 mg每天一次。如果患者需要聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物時(shí)，達(dá)比加群應(yīng)該給予較高劑量150 mg。

指南還對(duì)于抗凝聯(lián)合抗血小板時(shí)的血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)給出了新的建議。缺血風(fēng)險(xiǎn)較高的因素包括：雙聯(lián)抗血小板治療下的支架內(nèi)血栓形成，彌漫的多支病變尤其是糖尿病患者，至少植入3個(gè)支架，干預(yù)了三個(gè)病變、慢性腎臟疾病、分叉病變、支架長度〉60 mm，STEMI病史。預(yù)期壽命短，惡性腫瘤、依從性差、終末期腎衰、高齡、精神狀態(tài)差、嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血病史、酒精濫用、貧血、雙聯(lián)抗栓治療下的臨床明顯出血。在臨床用應(yīng)該基于以上因素個(gè)體化決策抗栓藥物的選擇和療程。

盡管指南有很多新的證據(jù)和建議，但是未來的研究還需要關(guān)注很多缺乏證據(jù)的領(lǐng)域。如，STEMI患者院前普拉格雷和NSTE-ACS入院即刻給予替格瑞洛還沒有專門的RCT研究。穩(wěn)定性冠心病患者短期采用新型P2Y12拮抗劑，普拉格雷和替格瑞洛的相關(guān)研究正在進(jìn)行中（ALPHEUS研究）。