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第六章 方劑的組方原則與變化

 晝?nèi)苟?05 2018-10-11

第六章 方劑的組方原則與變化


·徐大椿在《醫(yī)學源流論·方藥離合論》中云:“藥有個性之專長,方有合群之妙用。”方劑是由藥物組成的,藥物通過配伍,增強或改變其自身功用,調(diào)其偏勝,制其毒性,消除或減緩其對人體的不良反應(yīng),發(fā)揮藥物間相輔相成或相反相成等綜合作用,使各具特性的藥物組合成為一個整體,從而發(fā)揮更好的預防與治療疾病的作用。此謂:“方之既成,能使藥各全其性,亦能使藥各失其性,操縱之法,有大權(quán)焉,此方之妙也。”(《醫(yī)學源流論·方藥離合論》)


一、組方原則


方劑的組方原則即君臣佐使,最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君,佐君之謂臣,應(yīng)臣之謂使。”另有“君一臣二”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”等記載。后世醫(yī)家亦多有闡發(fā)。張元素云:“力大者為君?!崩铌健镀⑽刚摗吩唬骸熬幏至孔疃?,臣藥次之,使藥又次之,不可令臣過于君?!睆埥橘e《類經(jīng)·方劑君臣上下三品》謂:“主病者,對證之要藥也,故謂之君,君者味數(shù)少而分兩重,賴之以為主也。佐君者謂之臣,味數(shù)稍多而分兩稍輕,所以匡君之不迨也。應(yīng)臣者謂之使,數(shù)可出入而分兩更輕,所以備通行向?qū)е挂?。此則君臣佐使之義?!?/span>

1.君藥 是針對主病或主證起主要治療作用的藥物。是方中不可或缺,且藥力居首的藥物。

2.臣藥 一是輔助君藥加強治療主病或主證作用的藥物;二是針對兼病或兼證起治療作用的藥物。其在方中之藥力小于君藥。

3.佐藥 一是佐助藥,即協(xié)助君、臣藥以加強治療作用,或直接治療次要兼證的藥物;二是佐制藥,即制約君、臣藥的峻烈之性,或減輕、消除君、臣藥毒性的藥物;三是反佐藥,即根據(jù)某些病證之需,配伍少量與君藥性味或作用相反而又能在治療中起相成作用的藥物。其在方中之藥力小于臣藥,一般用量較輕。

4.使藥 一是引經(jīng)藥,即能引方中諸藥以達病所的藥物;二是調(diào)和藥,即具有調(diào)和諸藥作用的藥物。其在方中之藥力較小,用量亦輕。

例:麻黃湯出自《傷寒論》,主治外感風寒表實證,癥見惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、無汗而喘、苔薄白、脈浮緊。其病機是風寒外束,衛(wèi)閉營郁,毛竅閉塞,肺氣失宣,治宜發(fā)汗解表,宣肺平喘。方用麻黃三兩,桂枝二兩,杏仁七十個,甘草一兩。根據(jù)藥物性能及用量分析,其藥力最大者為麻黃,其他依次為桂枝、杏仁、甘草。

君藥 麻黃——辛溫,發(fā)汗散風寒,兼宣肺平喘

臣藥 桂枝——辛甘溫,解肌發(fā)表,透達營衛(wèi),助麻黃發(fā)汗

與麻黃合用,可使風寒去,營衛(wèi)和

佐藥 杏仁——苦平,利肺氣

配合麻黃宣肺散邪,利肺平喘,可使邪氣去,肺氣和

使藥 甘草——甘溫,調(diào)和諸藥

并可延緩藥力,以防麻、桂之發(fā)汗太過

方劑中除君藥外,臣、佐、使藥均有兩種或兩種以上的意義,但在一首方中并非同時具有各種意義之臣、佐、使藥,而一味藥物在方中亦可同時具有臣佐、佐使等意義。每首方劑中的君、臣、佐、使藥是否齊備及具體藥味的多少,當視病情和治法的需要,以及所選藥物的功效而定。一般而言,一首方劑中,君藥是必備的,而臣、佐、使藥并非齊備。有些方劑的君藥或臣藥本身就兼具佐藥或使藥的作用。在組方體例上,君藥宜少,一般只用一味,《蘇沈良方》云:“主病者,專在一物?!比舨∏檩^為復雜,亦可用至一味以上,但君藥味數(shù)不宜過多,多則藥力分散,影響療效。臣藥味數(shù)可多于君藥,佐藥常多于臣藥,而使藥則一、二味足矣。

綜上所述,方中藥物君臣佐使之分以“藥力”為依據(jù)。組方之核心原則是通過方中藥物相互配伍,能最大限度地使每味藥物與病證相宜之藥力得以充分表達。首先,必須明確方中“藥力”最大者為君藥,其在方中所能發(fā)揮出的作用,乃為該方之主要作用,然其又賴于臣、佐、使藥之協(xié)助、制約。當然,方劑之劑型、服法及調(diào)護方法等相關(guān)因素的綜合作用,亦可在某種程度上對方中藥物,尤其是君藥之“藥力”產(chǎn)生一定影響。有關(guān)影響“藥力”之諸多因素,理應(yīng)客觀“定量化”,然囿于當下認識水平之所限,尚處于“定性”而難以準確定量之階段,故要求研習者深刻領(lǐng)悟其中之玄機要妙,方能成為醫(yī)之大家,正所謂“醫(yī)之成,悟也”之理。


二、方劑的變化


方劑的組方原則,是根據(jù)病情的需要及患者體質(zhì)、性別、年齡之不同,并參照季節(jié)與氣候的變化、地域的差異等因素而確定的。因此,運用成方,或遣藥組方時,必須因病、因人、因時、因地制宜,將原則性和靈活性相結(jié)合,使方藥與病證絲絲入扣,做到師其法而不泥其方,從而實現(xiàn)治療的“個體化”主旨,正所謂“方之精,變也”。

1.藥味加減 方劑是由藥物組成的,藥物是通過與方中其他藥物的配伍關(guān)系而體現(xiàn)自身之藥性的,其體現(xiàn)的程度,即為該藥在方中之“藥力”。而藥物間的配伍關(guān)系是決定藥物在方中藥力大小及如何發(fā)揮作用的重要因素之一,是決定方劑功用的主要因素。因此,當增加或減少方劑中的藥物時,必然使方中藥物間的配伍關(guān)系發(fā)生變化,進而使方劑之功用發(fā)生相應(yīng)改變。針對某一具體成方之藥味加減的變化,是指在君藥不變的前提下,加減方中其他藥物,以適應(yīng)病情變化的需要。藥味加減變化一般有兩種情況:一是佐使藥的加減,因為佐使藥在方中的藥力較小,不至于引起該方功用的根本改變,故這種加減是在主癥不變的情況下,對某些藥物進行加減,以適應(yīng)一些次要兼癥的需要。以桂枝湯(桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草)為例,本方主治太陽中風表虛證,癥見發(fā)熱頭痛、汗出惡風、鼻鳴干嘔、苔薄白、脈浮緩。若兼見咳喘者,可加厚樸、杏仁下氣平喘(桂枝加厚樸杏子湯)。二是臣藥的加減,這種變化改變了方劑的主要配伍關(guān)系,使方劑的功用發(fā)生較大變化。例如麻黃湯,適用于外感風寒表實證,具有發(fā)汗解表、宣肺平喘之功。若去桂枝,只用麻黃、杏仁、甘草三味,名三拗湯,解表之力減弱,功專宣肺散寒、止咳平喘,為治風寒犯肺之鼻塞聲重、語音不出、咳嗽胸悶之方。又如麻黃加術(shù)湯,即麻黃湯原方加白術(shù),且白術(shù)用量為四兩,則成發(fā)汗解表、散寒祛濕之劑,適用于風寒濕痹、身體煩疼、無汗等癥。

2.藥量加減 藥量是藥物在方中藥力大小的重要標識之一。如兩首方劑的組成藥物相同,但用量不相同時,隨著方中藥物藥力的相應(yīng)變化,必然導致配伍關(guān)系及君臣佐使相應(yīng)變化,遂使功用、主治各有所異。如小承氣湯與厚樸三物湯雖均由大黃、厚樸、枳實三藥組成,但小承氣湯以大黃四兩為君,枳實三枚為臣,厚樸二兩為佐,其功用為攻下熱結(jié),主治陽明里熱結(jié)實證的潮熱、譫語、大便秘結(jié)、胸腹痞滿、舌苔老黃、脈沉數(shù);而厚樸三物湯則以厚樸八兩為君,枳實五枚為臣,大黃四兩為佐使,其功用為行氣消滿,主治氣滯腹?jié)M、大便不通。前者行氣以助攻下,病機是因熱結(jié)而濁氣不行;后者瀉下以助行氣,病機是因氣郁而大便不下(表1-1)。

1-1 小承氣湯與厚樸三物湯比較

可見,方劑中藥物的用量十分重要。組成藥物必須有量,無量則是“有藥無方”,無量則難以辨析藥物在方中的藥力,進而無法明確其確切功用及主治病證。

3.劑型更換 方劑的劑型各有所長,同一方劑,盡管用藥及其用量完全相同,但劑型不同,其作用亦異。當然,這種差異往往只是藥力大小和峻緩的區(qū)別,在主治病情上有輕重緩急之分而已。例如理中丸與人參湯,兩方組成、用量完全相同。前者共為細末,煉蜜為丸,如雞子黃大,治中焦虛寒之脘腹疼痛、自利不渴或病后喜唾;后者為湯劑,主治中、上二焦虛寒之胸痹,癥見心胸痞悶、氣從脅下上逆搶心。前者虛寒較輕,病勢較緩,取丸以緩治;后者虛寒較重,病勢較急,取湯以速治(表1-2)。

1-2 理中丸與人參湯比較

總之,方劑的藥味加減、藥量加減、劑型更換皆會使方中藥物的藥力發(fā)生變化,特別是主要藥物及其用量的加減變化,將改變其君、臣的配伍關(guān)系,使其功用與主治發(fā)生相應(yīng)變化。

研究和運用方劑之組方原則及方劑變化,旨在分析或調(diào)配方中藥物之藥力大小。影響藥物在方中“藥力”大小的主要因素,即藥物自身的藥性、其在方中的藥量及配伍關(guān)系。此外,劑型、煎服法等因素對藥物在方中的藥力亦有一定的影響。將醫(yī)者“悟”得之非線性理念,即通過遣藥組方追求“變”之核心要素——藥力,用線性形式可表達為:藥力=藥性+藥量+配伍+劑型+服法+……



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