【醫(yī)保答疑】個人自費、個人自付、個人自負和個人承擔的含義——從醫(yī)療費報銷比例低于參保人員預(yù)期談起

Shilangguo 2018-10-10

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“我在人民醫(yī)院住院，總共花了13000多，自己拿出了6000多元，你們宣傳資料里說可以報銷80%，可我怎么只報銷了7100多元？”參保人楊某對住院醫(yī)療費報銷有疑惑，特地到醫(yī)保中心窗口進行咨詢。
　　經(jīng)查詢，楊某此次住院發(fā)生的醫(yī)療費用中，個人自費2880多元，個人自付350多元，個人自負1200元，三項合計達到4430多元，占到總費用的33%以上，這是導致醫(yī)療費報銷比例低于參保人員預(yù)期的主要原因；住院總費用減去以上三項個人負擔的費用后，可以納入醫(yī)?；鸢幢壤Ц斗秶馁M用8880多元，再按照在職職工待遇報銷80%，報銷了7100多元，余下的1700多元是個人承擔部分。醫(yī)療費結(jié)算是正確的。
　　那么什么是個人自費、個人自付、個人自負和個人承擔呢？
　　1、個人自費：指醫(yī)療保險基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目費用及《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)的限定支付費用和超標準以上部分費用。
　　以參保人楊某住院醫(yī)療費用為例：住院期間使用的X光片、幾丁聚糖護創(chuàng)貼等材料，陪客躺椅費等服務(wù)項目，是醫(yī)保支付范圍外的項目，需要個人自費；參保人使用的丙泊酚中/長鏈脂肪乳，屬于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)限用藥品，因不符合限用條件，所以也需要個人自費。
　　2、個人自付：指屬于醫(yī)療保險基金支付范圍但先由個人支付一定比例的費用。
　　還是以參保人楊某住院醫(yī)療費用為例：住院期間使用的硫酸鎂溶液等乙類藥需先由個人自付3%，彩超常規(guī)檢查需先由個人自付5%，手術(shù)使用的電切刀需先由個人自付15%。
　　3、個人自負：指門診自負段、住院起付標準內(nèi)個人支付的費用。
　?。?）門診自負段：
　　一個醫(yī)保年度內(nèi)，當年個人賬戶用完后進入個人自負段，額度為：45周歲以下900元，45周歲（含）以上至退休600元，退休人員300元。
　?。?）住院起付標準：
　　一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費累計在起付標準以下的由個人自負，起付標準以上的按比例報銷，起付標準：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元；三級醫(yī)療機構(gòu)1200元；其他醫(yī)療機構(gòu)600元。已辦理特殊病種醫(yī)保核準手續(xù)的參保人員，住院治療時不設(shè)置起付標準，按住院待遇結(jié)算。
　　繼續(xù)以參保人楊某住院醫(yī)療費用為例：此次住院是她在一個醫(yī)保年度內(nèi)的首次住院，且在三級醫(yī)院住院，因此住院起付標準為1200元，需要楊某個人自負；假如楊某醫(yī)保年度內(nèi)再次住院，那么就不需要再支付起付標準。
　　4、個人承擔：指超過門診自負段或住院起付標準以上部分由個人按比例支付的費用，及特殊病種治療由個人按比例支付的費用，院外檢查（治療）個人按比例支付的費用。
　?。?）門診個人承擔比例：
　　年度內(nèi)自負累計超過規(guī)定額度后，進入共負段，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔。
　　社區(qū)醫(yī)院：在職職工個人承擔14%，退休人員個人承擔8%；
　　三級醫(yī)院：個人承擔25%；
　　其它醫(yī)院：個人承擔20%；
　　其余由統(tǒng)籌基金支付。
　?。?）住院個人承擔比例：
　　參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費，起付標準以上部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔。具體見下表：