（一）思維溯源

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即記述了本病的臨床癥狀，如《素問(wèn)·至真要大論》云：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒。”《靈樞·大惑論》云：“腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則耳眩以轉(zhuǎn)矣?！辈⒅赋錾咸?、腎精不足和上氣不足、肝風(fēng)為其主要病機(jī)，前者如《靈樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問(wèn)》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所視。”后者如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！睎|漢·張仲景提出痰飲致眩之說(shuō)，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”隋代《諸病源候論·目眩候》指出：“腑臟虛，風(fēng)邪乘虛隨目系入于腦，則令腦轉(zhuǎn)而目系急，則目眴而眩也?！闭f(shuō)明眩暈的病因病機(jī)系在本虛的基礎(chǔ)上外感風(fēng)邪所致。元·朱丹溪倡痰火致眩之說(shuō)，如《丹溪心法·頭?！吩啤盁o(wú)痰不作?！奔啊邦^眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補(bǔ)氣藥及降火藥。”明·張景岳在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上虛則?！崩碚摶A(chǔ)上，提出下虛致眩之說(shuō)，強(qiáng)調(diào)無(wú)虛不作眩，如《景岳全書(shū)·眩暈》云：“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣，如四君子湯……歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯……陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)等劑，俱當(dāng)酌宜用之?！庇輷辉凇夺t(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》中指出瘀血致眩的新論。清代葉天士則著重強(qiáng)調(diào)肝膽為病。由于眩暈的病因復(fù)雜，歷代醫(yī)家在各抒己見(jiàn)、互相補(bǔ)充過(guò)程中，對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)漸趨完善。

（二）理法精要

韋師認(rèn)為，本病往往急性發(fā)作，癥見(jiàn)多端，病因病機(jī)復(fù)雜。其發(fā)病多由內(nèi)傷所致，病位主要在肝、脾、腎等臟。腎開(kāi)竅于耳，為先天之本，主藏精生髓，若因先天不足，或因房勞過(guò)度，皆能耗精傷髓，致髓海空虛、耳竅失養(yǎng)；由于肝腎同源，若腎之陰精虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅，皆可發(fā)為本病。脾胃為患，主要與飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃有關(guān)，或思慮、勞倦傷脾，以致氣血生化乏源，氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)；或脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失職，無(wú)以溫化水飲，則致寒水內(nèi)生、痰飲上犯清竅；或濕聚成痰，清陽(yáng)不升，濁陰不降；或痰阻經(jīng)絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，瘀阻耳竅，而作眩暈。肝與膽相表里，足少陽(yáng)膽經(jīng)循于耳，而肝陽(yáng)、肝風(fēng)易上犯空竅，若因情志不舒，惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，久而化火傷陰，肝陰耗損，風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)，上擾清竅而作眩暈；或陽(yáng)盛之人，陰陽(yáng)平衡失其常度，腎陰虧于下，水不涵木，肝陽(yáng)亢于上，而發(fā)為眩暈。臨床所見(jiàn)，本病既非單純風(fēng)、火、痰之實(shí)證，亦非單純之氣血不足、肝脾腎虧虛之虛候，其病理特點(diǎn)多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。發(fā)作期以風(fēng)、火、痰為主，緩解期以脾腎虧虛為要。

在治療上，因本病常反復(fù)發(fā)作，本虛標(biāo)實(shí)，故韋師尤其強(qiáng)調(diào)脈證合參，全面權(quán)衡，應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，勿拘一端。緩解期其證偏虛，當(dāng)以滋腎養(yǎng)肝，益氣補(bǔ)血，填精補(bǔ)髓，健脾益氣為主；發(fā)作期其證偏實(shí)，重在平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)，化痰祛瘀等。常須標(biāo)本兼顧，或在標(biāo)證緩解后治本，宜緩圖而不可求速效。正如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所云：“治主以緩，治客以急。”此外，臨證用藥時(shí)應(yīng)注意，肝陽(yáng)上亢者勿苦寒伐肝太過(guò)，以防傷及正氣，肝腎陰虛者勿滋膩太過(guò)，以防膩滯脾胃，阻滯氣機(jī)升降。

（三）辨證擷菁

韋師認(rèn)為，本病病因復(fù)雜，證候繁多，臨證應(yīng)詳詢病史，細(xì)察發(fā)病之急緩、病程之長(zhǎng)短，以及發(fā)病誘因等，首先注重抓突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、聽(tīng)力波動(dòng)性下降、耳鳴和耳悶脹感等主癥，以明確診斷。其次應(yīng)明辨標(biāo)本虛實(shí)，在急性發(fā)作期，其證偏于標(biāo)實(shí)，以風(fēng)、火、痰證為多見(jiàn)，以眩暈發(fā)作較多，耳鳴聲音大，聽(tīng)力下降為特征；在緩解期，其證偏于本虛，以髓海不足、氣虛、血虛、陰虛諸證為多見(jiàn)，以眩暈發(fā)作較少，耳鳴聲音小，聽(tīng)力逐漸下降為特征。頑固難愈者，每可出現(xiàn)陽(yáng)虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛之候。其三應(yīng)進(jìn)一步辨臟腑病位，若素有耳鳴，眩暈發(fā)作時(shí)耳鳴加重，聽(tīng)力減退，兼見(jiàn)腰膝酸軟，遺精多夢(mèng)，心煩失眠，記憶力差，手足心熱，舌質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)者，為腎精不足；眩暈屢發(fā)，耳鳴耳聾，精神萎靡，腰膝酸軟無(wú)力，面色淡白，四肢逆冷，小便清長(zhǎng)，夜尿多，為腎陽(yáng)虛；若眩暈伴面色?白，唇甲不華，或食少便溏，少氣懶言，神疲倦怠，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱者，為脾胃氣虛，清陽(yáng)不升；若眩暈伴心下悸動(dòng)，咳痰稀白，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)弱者，為脾陽(yáng)虧虛，痰飲蒙蔽清竅；若眩暈而伴頭重如裹，胸中窒悶，嘔惡較甚，痰涎多，心悸，納差，倦怠，舌苔白膩，脈濡滑或弦者，為脾運(yùn)不健，痰濁中阻；若眩暈時(shí)作，耳鳴，聽(tīng)力下降，寐少夢(mèng)多，神疲乏力，心悸不寧，氣短懶言，脘悶納差，舌質(zhì)淡，脈細(xì)緩者，為心脾兩虛；若眩暈常因情緒波動(dòng)，心情不舒時(shí)發(fā)作或加重，伴頭痛，口苦咽干，目赤，胸脅苦滿，少寐多夢(mèng)，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)者，為肝陽(yáng)上亢。此外，尚可辨耳部原發(fā)病，從而類病鑒別，如膿耳眩暈病，有急性膿耳或慢性膿耳急性發(fā)作病史，伴頭痛、耳內(nèi)溢膿等癥，眩暈開(kāi)始較輕，可隨病情變化而迅速加劇；藥聾（藥物中毒性耳聾）多在運(yùn)用耳毒性藥物后漸致眩暈，常伴身體不穩(wěn)感、口唇發(fā)麻等癥，耳聾為雙側(cè)性，早期即有一側(cè)或雙側(cè)前庭功能減退，無(wú)反復(fù)發(fā)作；聽(tīng)神經(jīng)瘤，多為眩暈漸起，眩暈較輕，伴耳鳴及進(jìn)行性或突發(fā)性聽(tīng)力下降，病側(cè)前庭功能減退或消失，后期可出現(xiàn)面癱或三叉神經(jīng)痛。

二、驗(yàn)案舉隅

（一）肝脾失調(diào)，風(fēng)痰上擾案

董某，女，57歲。2014年3月1日初診。

主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作1年余，眩暈突然發(fā)作伴耳鳴5小時(shí)。

病史：患者于1年前突然出現(xiàn)眩暈，伴耳鳴，耳悶，聽(tīng)力下降，就診于某市人民醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為“梅尼埃病”，經(jīng)治療癥狀消失，此后反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。刻診：眩暈如坐舟船，耳鳴耳悶，聽(tīng)力下降，頭重如蒙，倦怠乏力，脘脹納呆，嘔惡痰涎較甚，平素嗜食肥甘油膩之品，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。證屬肝脾失調(diào)，風(fēng)痰上擾。治宜化痰息風(fēng)，健脾祛濕。予半夏白術(shù)天麻湯合《金匱要略》澤瀉湯化裁。

處方：清半夏12g，炒白術(shù)15g，天麻15g，澤瀉20g，炒蒼術(shù)15g，陳皮12g，茯苓20g，川芎12g，石菖蒲15g，白蒺藜30g，炒萊菔子20g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診：服上方3劑，眩暈未作，耳鳴及嘔吐痰涎等癥明顯減輕，舌、脈象同前。效不更方，以鞏固療效。

三診：服上方10劑，其間眩暈發(fā)作1次，但程度較輕，繼續(xù)服用，耳鳴等癥悉除，聽(tīng)力如常。舌質(zhì)淡，舌體稍胖，舌苔白膩，脈弦細(xì)。遂改予健脾化痰為主，佐以平肝息風(fēng)。

處方：黨參25g，清半夏12g，炒白術(shù)15g，天麻12g，澤瀉12g，炒蒼術(shù)12g，陳皮12g，茯苓15g，石菖蒲15g，焦山楂15g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

四診：服上方30劑，以鞏固療效。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘油膩之品，以致?lián)p傷脾胃。脾喜燥惡濕，脾虛不運(yùn)則聚濕生痰，病程日久，遂致土壅木郁，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清空而發(fā)病。故治當(dāng)以化痰息風(fēng)治標(biāo)為主，健脾祛濕治本為輔。方中以半夏白術(shù)天麻湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）健脾燥濕化痰，平肝息風(fēng)；澤瀉湯利水泄?jié)?，健脾祛濕；蒼術(shù)、炒萊菔子與陳皮、清半夏、茯苓相配，以助燥濕健脾、理氣化濁之功；白蒺藜助天麻平肝息風(fēng)之力；石菖蒲化濕醒脾開(kāi)竅；川芎活血通絡(luò)，引氣血上行。諸藥合用，化痰息風(fēng)與健脾祛濕兼顧，治標(biāo)重于治本，諸癥乃愈。

（二）痰郁化熱，上犯耳竅案

胡某，女，46歲。2011年5月17日初診。

主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作2年余，頻繁發(fā)作7天。

病史：患者于2年前突感眩暈，天旋地轉(zhuǎn)，1周內(nèi)反復(fù)數(shù)次，只能緊閉雙目靜臥，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“梅尼埃病”，給予眩暈停等藥治療后好轉(zhuǎn)，此后反復(fù)發(fā)作，7天前因情緒激動(dòng)，眩暈頻繁發(fā)作，遂來(lái)就診?？淘\：眩暈于1周內(nèi)發(fā)作3次，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，伴耳鳴如蟬，口苦心煩，胸痞泛惡，嘔吐痰涎，大便黏滯不爽，2～3日1行，形體肥胖，平素嗜食辛辣油膩之品，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。證屬痰郁化熱，痰熱上犯耳竅，清陽(yáng)不升，濁陰不降。治宜清化痰熱，升清降濁。予黃連溫膽湯合升降散化裁。

處方：黃連12g，膽南星12g，姜半夏12g，陳皮12g，茯苓15g，枳實(shí)12g，炒白術(shù)15g，竹茹25g，大黃12g，僵蠶12g，蟬蛻9g，姜黃12g，天麻12g，澤瀉20g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診：服上方7劑，眩暈發(fā)作1次，大便通暢，每日1行，耳鳴等癥亦明顯減輕，舌苔黃厚膩，脈滑稍數(shù)。上方大黃減至6g，加石菖蒲15g，以豁痰開(kāi)竅，化濕和胃。

三診：服上方15劑，眩暈未作，耳鳴等癥悉除，舌苔薄膩稍黃，脈稍滑。上方黃連減至6g，竹茹減至12g，繼服15劑，以鞏固療效。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者平素嗜食辛辣油膩之品，形體肥胖，屬痰濕之體。痰濁蘊(yùn)積日久，復(fù)因情志刺激，郁而化熱，以致痰火上犯耳竅，清陽(yáng)不升，濁陰不降，發(fā)為耳眩暈。故投清化痰熱，升清降濁之法。方中以黃連溫膽湯清化痰熱為主，加竹茹以增強(qiáng)清熱和胃降逆之功，加白術(shù)健脾化濕，以絕生痰之源；升降散升清降濁，其中僵蠶辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，既能清熱解郁，又能升清除濕，為陽(yáng)中之陽(yáng)；蟬蛻甘咸性寒，升浮宣透，可透達(dá)郁熱，亦為陽(yáng)中之陽(yáng)，二藥皆有透郁熱之功，而無(wú)助熱化燥傷陰之弊；姜黃氣辛味苦性寒，行氣活血解郁，俾氣機(jī)暢達(dá)，熱乃透發(fā)；大黃苦寒，通腑泄熱，擅降濁陰。諸藥合用，俾痰化熱清，清陽(yáng)得升，濁陰得降，氣血調(diào)暢，耳竅得聰而收功。

（三）腎陰陽(yáng)兩虛，濕瘀互結(jié)案

吳某，男，47歲。2013年8月6日初診。

主訴：眩暈、耳鳴時(shí)發(fā)時(shí)止1年余，加重2個(gè)月。

病史：患者自述1年前患“梅尼埃病”，雖經(jīng)多方治療，病情時(shí)發(fā)時(shí)止，療效不佳。2個(gè)月前，因過(guò)度勞累而病情加重?？淘\：眩暈，耳鳴時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)則天旋地轉(zhuǎn)，胸悶納差，甚則泛惡欲嘔，面部時(shí)烘熱汗出，失眠多夢(mèng)，健忘，腰膝酸軟，畏寒肢冷，大便溏薄而不爽，每日3～4次，小便調(diào)，舌質(zhì)黯淡，舌中細(xì)小裂紋，舌體胖，苔白膩微黃，脈沉細(xì)稍滑。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。證屬腎陰陽(yáng)兩虛，濕瘀互結(jié)，并有化熱之象。治當(dāng)補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)，健脾燥濕，佐以化瘀清熱。予二仙湯合當(dāng)歸芍藥散加減。

處方：仙茅12g，仙靈脾15g，仙鶴草60g，山茱萸20g，生牡蠣30g，鹽黃柏12g，當(dāng)歸20g，白芍12g，川芎15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，石菖蒲15g，郁金12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方14劑，眩暈未作，面部烘熱及汗出明顯減少，納食增加，大便成形，1日1行，余癥亦較前有所好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)黯淡，舌體胖，舌中細(xì)小裂紋，苔白膩，脈沉細(xì)。因熱象已大減，故上方鹽黃柏減至6g，山茱萸減至12g，以寒涼傷中，膩滯脾胃。

三診：服上方15劑，眩暈未作，舌質(zhì)淡略黯，舌體略胖，舌中細(xì)小裂紋減少，苔薄白膩，脈沉細(xì)。效不更方，守方繼服20劑，以鞏固療效。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：腎為五臟六腑之本、水火之宅，寓真陰而涵真陽(yáng)?！额惤?jīng)附翼·求正錄》云：“命門(mén)水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟(jì)倉(cāng)廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導(dǎo)自分。”本案患者由于長(zhǎng)期勞累，耗傷正氣而腎中陰陽(yáng)俱損，為本虛之證；后天亦不足，脾虛濕盛，濕瘀互結(jié)，有化熱之象，而呈標(biāo)實(shí)之證，以致諸癥叢生。故陰陽(yáng)雙補(bǔ)、益氣健脾與燥濕化瘀法并投，予二仙湯合當(dāng)歸芍藥散，加炒蒼術(shù)、石菖蒲、郁金以燥濕健脾，活血化瘀。諸藥合用，陰陽(yáng)雙補(bǔ)、益氣健脾以治本，燥濕化瘀以治標(biāo)，使陰陽(yáng)平復(fù)，濕濁得化，脈絡(luò)調(diào)暢而諸癥自除。（劉愛(ài)軍等）