《小兒藥證直訣》對(duì)兒科方劑學(xué)的貢獻(xiàn)是十分突出的,在該書中,既有古方,也有自創(chuàng)方。錢氏對(duì)古方并非照搬照用,而是根據(jù)理論創(chuàng)新和臨床實(shí)踐,采取加 減化裁和靈活變通的原則,使其力臻完美。對(duì)于自創(chuàng)方,則是既遵古訓(xùn),又予創(chuàng)新,充分體現(xiàn)了其學(xué)術(shù)思 想。 1.化裁古方:錢氏善于化裁古方為兒科所用,在化裁時(shí)注意到小兒的生理、病理特點(diǎn)。例如,異功散系六君子湯去半夏而成,以收補(bǔ)而不滯、溫而不燥之功。由于小兒脾常不足,易為虛實(shí),津液易傷,因此尤宜于兒科。又如大黃丸和三黃丸二方系從《傷寒論》大黃黃連瀉心湯脫化而來(lái)。大黃丸僅用大黃、黃芩二味,且大黃用量減半,意在既能瀉陽(yáng)明之實(shí)熱,更可清金而制木,至于劑型改以煉蜜為丸,服法用蜜水送下者,乃取其“丸者緩也”,蜜以潤(rùn)之之意,使該方瀉下之力既微且緩,而清熱之功又可充分發(fā)揮。故以此方治療小兒肺胃有熱,肝風(fēng)欲動(dòng),里實(shí)而有下證者,甚為合拍。三黃丸藥味雖與仲景原方無(wú)別,但在藥量與劑型上略有變更。方中重用黃芩,用量為其他各藥的五倍,目的在于清泄三焦實(shí)熱,而非專事攻下。劑型用面糊為丸,服法以米飲送下,亦全在顧護(hù)胃氣、制約苦寒,從微從緩,以達(dá)清瀉而不傷正的目的。 靈活變通是錢氏化裁古方的又一特色。如古制香連丸用黃連苦降以清熱,木香芳烈以行滯,本是治熱痢之方,錢氏在此方中加豆蔻溫澀止瀉,名豆蔻香連丸;加訶子肉苦溫澀腸,名小香連丸;加白附子祛寒,名白附子香連丸;加豆蔻仁、訶子肉、沒(méi)石子,名沒(méi)石子丸。上述五方雖然同治小兒腹痛瀉利諸癥,但寒熱通澀之性已有變化。此外,錢氏還將香連丸中去木香,加陳皮,名橘連丸,以治小兒疳瘦,變清熱理氣之方為消食和氣、清火治疳之劑,可見(jiàn)其斟酌通變、動(dòng)契精微之概。 2.創(chuàng)制新方: 錢氏不但善于化裁古方,而且勇于創(chuàng)制新方。在創(chuàng)制新方時(shí),能注意到臟腑功能的恢復(fù)以及相互間的整體關(guān)系。如瀉白散除用桑白皮瀉肺化痰、降逆平喘之外,又用地骨皮滋陰退熱,甘草、粳米益胃和中。此方瀉實(shí)顧虛,瀉肺顧脾,李時(shí)珍稱其為“瀉肺諸方之準(zhǔn)繩”。又如,益黃散用青皮、陳皮、木香理氣燥濕,芳香化濁,另有訶子澀腸、甘草守中,雖不用一味補(bǔ)正之藥,而方名卻曰補(bǔ)脾,可見(jiàn)立方之奧。再如白術(shù)散,方中藥物主以四君,健脾益氣而補(bǔ)中,又因脾喜燥惡濕,故加藿香以化濕;脾以升為健,故加葛根以升清;脾貴運(yùn)而不貴滯,故加木香以暢中。如此配合,靜中有動(dòng), 升降相因,用治渴瀉、疳疾,實(shí)為良劑。近世多用此方 治療嬰幼兒腹瀉,其效甚佳。其他如阿膠散,既用阿膠養(yǎng)陰補(bǔ)肺,又用兜鈴、牛蒡開(kāi)肺利咽,杏仁降肺止咳;既從肺之本臟施治,又用甘草、糯米護(hù)脾胃以養(yǎng)肺金。如此相合,則補(bǔ)肺之中兼以補(bǔ)脾,滋陰之中兼以 宣肅,故為后世治療肺損久嗽屬于陰虛氣郁證者之常 用方劑。 3.用藥務(wù)求柔潤(rùn):小兒稚陰未充,體屬純陽(yáng),在疾病過(guò)程中,常呈陰虛陽(yáng)亢,而表現(xiàn)為陽(yáng)熱證候。因此,治療小兒疾病,應(yīng)時(shí)時(shí)以顧護(hù)陰液為要。錢氏力救唐宋以來(lái)濫用溫燥之品的時(shí)弊,用藥講究柔潤(rùn),輕清靈動(dòng),扶助脾胃生生之氣。如著名的地黃丸,即在金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上減去桂、附之溫燥,而存六味之柔潤(rùn),使溫陽(yáng)之劑而為養(yǎng)陰之方,適合小兒陰常不足,無(wú)煩益火之特點(diǎn)。故有人認(rèn)為錢氏開(kāi)辟了后世滋陰大法。其余如瀉白散、 導(dǎo)赤散等,皆以甘寒柔養(yǎng)之品組方。蓋瀉白、導(dǎo)赤二方,均為清熱瀉火之劑,其所以不用苦寒之芩連者,是因?yàn)檐诉B易于化燥傷陰。再如治小兒氣血虛弱夜啼的當(dāng)歸湯,治小兒肺陰虛損的阿膠散,則又以柔潤(rùn)而不滋膩呆胃為其特點(diǎn)。總之,錢氏使用柔潤(rùn)藥物之精純手法,舉不勝舉,值得我們好好學(xué)習(xí)繼承。 4.力戒呆補(bǔ)峻補(bǔ):小兒“臟腑柔弱,易虛易實(shí)”。不但在感邪患病后,邪氣易實(shí),正氣易虛,而且用藥不慎,也易導(dǎo)致虛實(shí)之變。錢氏據(jù)此特點(diǎn),在祛邪務(wù)盡的原則下,為求攻不傷正,補(bǔ)不滯邪,或消補(bǔ)兼施,以通為補(bǔ),力戒蠻補(bǔ)妄攻。 例如小兒肺虛,唇色白,氣粗喘促,理當(dāng)補(bǔ)肺陰,然肺為嬌臟,尤不宜呆補(bǔ),故以阿膠養(yǎng)陰補(bǔ)肺,粳米、甘草培土生金,而用馬兜鈴、牛蒡子化痰宣肺,方名阿膠散,是補(bǔ)中有瀉,瀉中寓補(bǔ)的典范。又如上述地黃丸,更以三補(bǔ)三瀉為制方之楷模。錢氏還明確指出:“小兒臟腑柔弱,不可痛擊。”觀其所創(chuàng)制的驅(qū)邪諸方,從不單純攻邪,而常于祛邪方中佐以扶正之品,如敗毒散,本為治療外感風(fēng)寒表證而制,方中以羌活、獨(dú)活、柴胡、前胡等以散邪祛濕,尤妙在大隊(duì)表散藥中,加一味人參以扶正氣,蓋小兒易虛故也,正氣一足則邪隨汗出,病可痊愈。此方補(bǔ)中兼散,邪氣不致于滯留;散中帶補(bǔ), 元?dú)獠恢潞纳ⅰF渌幬锱湮?,頗有理法,用于小兒外感表證,甚為合拍,迄今仍為扶正解表的代表方。余如上述導(dǎo)赤散用生地,瀉白散之用粳米、甘草,皆有瀉中兼補(bǔ)之義。 5 注意升降氣機(jī):錢氏以重視脾胃而聞名,處方用藥處處顧及脾胃之升降功能,治脾病注重升舉清陽(yáng),治胃病重視降其逆氣。針對(duì)小兒胃有虛寒,津液虧耗,中氣下陷等證,錢氏創(chuàng)制了白術(shù)散。蓋脾胃虛弱,當(dāng)健脾補(bǔ)中,但脾虛吐瀉頻發(fā),乃中陽(yáng)下陷之征,若僅以四君健脾,難以取效,故加葛根升舉清陽(yáng),藿香、木香悅脾,振奮脾胃氣機(jī),從而使下陷之脾陽(yáng)得升,中氣得復(fù),則諸證可愈。又如,錢氏治療胃虛有熱、面赤嘔吐等證,創(chuàng)制了藿香散,方中以麥冬、甘草滋養(yǎng)胃陰而清熱,半夏降逆而止嘔;重用藿香芳香化濁以振中州之氣滯。此方與白術(shù)散,一升一降,前者重脾,后者重胃,兩方相較,相得益彰,各有其長(zhǎng),尤具妙用。 6.用藥精專:錢氏本著《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》: “謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之,間者并行,甚者獨(dú)行”的原則,對(duì)于那些病勢(shì)危急,邪實(shí)熱盛之癥,更立精專之劑。如瀉心湯用一味黃連苦寒直折心火;大黃丸用大黃、黃芩清瀉中焦邪熱;玉露散用寒水石、石膏、甘草清瀉胃火;白餅子丸用滑石、輕粉、半夏、南星、巴豆攻下食積痰濕;抱龍丸用天竺黃、膽星清熱化痰,雄黃祛痰解毒,麝香、辰砂芳香開(kāi)竅而安心神,諸藥合用,以治小兒痰熱內(nèi)壅而致急驚實(shí)證等。這些方劑又都具有力專功宏的特點(diǎn),可謂醫(yī)不執(zhí)方,合宜而用。 7.劑型多變:在劑型方面,錢氏以丸、散、膏為主。所傳 135 方中,其中丸劑 71首,散劑 45 首,膏劑 6 首,外用方 7 首, 湯劑 6 首,其中丸藥多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作賦形佐料,制成小型、微型劑,適合兒科給藥特點(diǎn),并且可以事先制備,便于及時(shí)應(yīng)用,易為小兒所 接受和脾胃吸收。此外,錢乙治療小兒疾病善用外治法, 尤其是針對(duì)百日以內(nèi)嬰兒的涂囟法和浴體法頗有特色。他還記載了數(shù)張外用方劑,如治療疳瘡的蘭香散、白粉散、龍骨散,治療皮膚熱毒發(fā)紅的白玉散,治療瘡癬的金華散等,均可供臨床參考。尤其需要指出的是,錢乙給患兒送服藥物的飲料品種多樣,除常用的溫水外,還有薄荷水、麥冬湯、天冬湯、金銀花湯、砂糖溫水、竹葉湯、米湯、人參湯等。如果丸藥和散劑的滋味尚屬平和,能被小兒接受,一般使用溫水調(diào)服。 但是如果方劑中含有龍膽草、膽汁、梔子等苦味藥物 或冰片、天南星等氣味辛烈的藥物,錢乙多用砂糖水給患兒送服藥物;如果方劑中有巴豆、朱砂、雄黃、水 銀、牽牛、大戟等毒性較大的藥物,錢乙則選用米湯、 蜜湯、生姜湯、赤芝麻湯等,起到緩和藥性、解毒和胃的作用。哺乳期的嬰兒,多用乳汁送服藥物,甚至將藥物涂在乳母的乳頭上,讓小兒吮吸。凡此種種,不勝枚舉,皆可為后世學(xué)習(xí)效法。 【《浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2014;38(10):1154-1156】 |
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