在2018年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會第十三次全國學術雙年會上，來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的陳柯萍教授就左束支起搏的現(xiàn)狀與未來做了精彩報告。

傳統(tǒng)右室心尖部起搏會引起心室電機械的失同步，長時間起搏會導致心室重構，影響心功能，增加二尖瓣反流和房顫發(fā)生率，甚至增加死亡率。雙室起搏是慢性心衰患者有效的治療方式，但仍有20%-30%的患者處于CRT無反應狀態(tài)。此外，部分患者因左室電極導線無法植入而無法獲得再同步治療。希氏束起搏是真正意義上的生理性起搏方式，但是也存在一定的缺陷：

①技術要求高，操作相對困難；

②感知通常偏低，容易出現(xiàn)交叉感知；

③閾值升高，失奪獲的風險；

④傳導系統(tǒng)病變進展時，希氏束起搏無法提供保護；

⑤不適用于對于阻滯點位于希氏束以下的患者。

因此，人們不斷在探索更可行和安全的傳導系統(tǒng)起搏部位。

2003年，Maaike等首次在狗心臟中開胸行左室間隔部起搏，急性期實驗結果表明左室間隔部起搏在維持左室收縮功能方面優(yōu)于右室起搏。2009年，Robert等在房室結消融的狗中行左室間隔部起搏，慢性期實驗進一步驗證了左室間隔部起搏在保持左室電、機械同步、收縮力和血流動力學方面優(yōu)于右室起搏。2016年，Mafi-Rad等首次將左室間隔部起搏應用于臨床，結果顯示急性期血流動力學優(yōu)于右室心尖部起搏和間隔部起搏。隨訪半年，起搏參數(shù)穩(wěn)定，無脫位等并發(fā)癥發(fā)生。2017年，黃偉劍教授報道了在1例因擴張性心肌病、左束支傳導阻滯患者行左束支起搏的結果，首次提出了左束支起搏的概念。術后患者左束支傳導阻滯被糾正，進一步調(diào)整AV間期使QRS波正?；?，術后1年隨訪患者心功能明顯改善。

左束支起搏的臨床可行性如何，陳柯萍教授對此進行了分析。首先，左束支呈扁帶狀、扇形分布于心內(nèi)膜下。該處纖維包裹少，容易定位。其次，Select Secure3830電極導線是無空腔、實心主動固定電極導線，可穿行室間隔旋至左束支區(qū)域。由于左束支的解剖特點以及實心主動固定電極導線的特性，使左束支起搏操作相對簡單，是目前備受青睞的起搏方式。不同于右室起搏，左束支起搏時，其激動沿傳導系統(tǒng)下傳，較為生理。對于左束支傳導阻滯患者，可通過融合自身糾正左束支傳導阻滯。相較于希氏束起搏而言，左束支起搏電學參數(shù)好，不容易發(fā)生脫位。此外，左束支起搏可以越過阻滯部位起搏，也為房室結消融患者提供了足夠的消融靶點，保證安全。與左室心內(nèi)膜起搏相比，左束支起搏操作簡單，減少了血栓形成、對二尖瓣造成不良影響的風險，具有廣闊的臨床應用前景。以下兩部分患者可能從左束支起搏中獲益：

①心室起搏依賴患者，特別是合并心衰或房顫伴房室結消融患者；

②CRT適應證患者，左束支起搏可部分替代左室電極導線，減少患者體內(nèi)電極導線數(shù)量，節(jié)約手術時間。同時，也是左室電極導線植入失敗及CRT無反應患者的備用選擇。

但是，學術前沿并不等于臨床實踐。陳柯萍教授指出，左束支起搏還存在許多尚待解決的問題：

①左束支起搏的定義及標準尚未統(tǒng)一；

②遠期療效及患者獲益如何，還有待驗證；

③左束支起搏存在潛在的風險，包括損傷主動脈竇、室間隔內(nèi)血腫、穿孔等；

④部分導線位于室間隔內(nèi)，室間隔收縮對導線的機械損傷以及導線拔除困難。

那么，是否有更好的起搏位點選擇？對于傳導阻滯患者，大部分阻滯點位于希氏束近端，希氏束遠端起搏可能是更好的起搏位點。陳柯萍教授結合病例向與會者介紹了希氏束遠端起搏的優(yōu)點。希氏束遠端起搏保留了希氏束起搏的優(yōu)點，方法學相對比較成熟和規(guī)范；同時，克服了希氏束起搏時感知低、操作困難的不足以及左束支起搏定義標準不明確、方法學相對不成熟的不足，也避免了左束支起搏可能帶來的室間隔穿孔的潛在風險。

最后，陳柯萍教授總結道，左束支起搏是一個重大的創(chuàng)新，但左束支起搏的定義、標準及術式還有待規(guī)范，如何篩選合適的適應證也是亟待解決的問題。希蒲系統(tǒng)起搏沿傳導系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的電和機械同步，是起搏領域的研究熱點，也是未來生理性起搏的發(fā)展方向。臨床實踐中，需加強對希蒲系統(tǒng)解剖及電生理特性的認識，也需開展大規(guī)模的臨床試驗驗證其有效性和安全性。