我們先這樣想：一般《傷寒論》里講到“心下”，多數(shù)指的是“胃”；只有這一條講的是“肺”。因?yàn)槿绻恰拔浮崩镉兴畾?，那是苓桂術(shù)甘湯，而不是小青龍湯，所以，這里講的“心下”是指肺，講一個人長年因?yàn)轶w質(zhì)的關(guān)系，肺中積了很多死水；也有人講小青龍湯這個不是肺里積水，是滲出物，肋膜炎之類的滲出物，因?yàn)樾∏帻垳拇_對這類的病很有效。所以總而言之是身體里有沒用的死水。

寒邪進(jìn)到身體里穿過皮表、穿過肺的時候，一般肺里沒有堆著這些水邪的時候，它會繼續(xù)往血脈、骨頭里去鉆、去找它的同類。

但如果它在經(jīng)過肺的時候看到這些死水，同氣相求，它是不是就會覺得“這里有游泳池、觀光盛地！”然后就全部聚在肺里面留下來了？

所以當(dāng)肺里面有東西跟這個寒氣相遇的時候，往往這些寒氣就全部聚到肺里去了，肺里面原來的那灘死水，就變成塞滿寒氣的死水，然后肺就再也受不了了——原來只是死水的時候都還好，還裝沒事——這下就開始狂咳嗽了。通常小青龍湯越有效的時候，就是這個肺里面塞滿寒氣的死水越多的時候，這種咳嗽會咳得非常猛烈，這時候小青龍湯就會非常好用。但如果肺里面的死水只有一點(diǎn)點(diǎn)，這個病毒覺得這里不夠好玩，東一點(diǎn)西一點(diǎn)散在身體各處的時候，小青龍湯就不會太好用。所以小青龍湯要好用，這個死水的“水氣”要夠多才行?；旧闲∏帻垳悄撤N體質(zhì)的人特別會有的，某種水毒體質(zhì)的人感冒特別會變成小青龍湯證，這個我們之后再講。

一旦有小青龍湯證出來了，這個人就會狂咳嗽，或者是平躺下來以后就咳得更兇，這個狂咳嗽的咳法，一定是比較有稀痰的，因?yàn)榉卫锩娴乃浪龅讲⌒耙院缶妥兂上∠〉奶担@時候身體就會想把它排掉，所以咳的時候就會有一種白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來那個痰吐到水里很快就化掉了，因?yàn)樗€很接近，“痰飲很多”這是個辨癥點(diǎn)。如果是小青龍湯證但是咳黃痰怎么辦？那也沒關(guān)系，小青龍湯還可以加石膏，因?yàn)樾∏帻垳饕獙Ω兜氖恰八盀椴　?，熱水邪也還是水邪，所以治法上差不多，只是要清熱而已，這是對于小青龍湯最基本的認(rèn)識。

我們在用小青龍湯的時候，首先一定要注意到非常關(guān)鍵的一件事，就是小青龍湯跟之前的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯都有一個非常不同的特征，這個非常不同的特征不知道大家有沒有在這個方劑中看出來？

首先，小青龍湯它是因應(yīng)很多不同的情況而有加減法的，那它在很多情況下是輕輕松松麻黃就可以不用了，就是沒有麻黃的小青龍湯仍然是小青龍湯。小青龍湯里的很多藥味都可以換掉，可以換掉的就不是主軸藥味，所以半夏、麻黃都可以換掉，不換掉的是桂枝、甘草、芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子，這六味藥才是小青龍湯的主軸結(jié)構(gòu)。就像小柴胡也可以拆，把所有變化都拆掉以后，最后剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡湯的主要結(jié)構(gòu)。小青龍湯它的主軸結(jié)構(gòu)是桂枝、芍藥、甘草，甘草放三兩，比桂枝湯、麻黃湯都多，再加上干姜，其實(shí)會產(chǎn)生一個甘草干姜湯的結(jié)構(gòu)。我們又知道桂枝、芍藥從動脈運(yùn)行到靜脈，由甘草為它定出一個中軸方向的時候，這個運(yùn)行本身是可以驅(qū)趕病邪的，我們之前講桂枝的時候有講過，桂枝對風(fēng)氣是具有排斥力的，可以驅(qū)風(fēng)，所以驅(qū)邪的動力用桂枝這一味藥就已經(jīng)足夠了，麻黃是可以不必用的。

麻黃可以不必用，是不是就表示不一定要發(fā)汗？這個湯里面沒有姜棗，沒有桂枝湯中用姜棗入營出衛(wèi)解肌的結(jié)構(gòu)，表示這個藥根本不走營衛(wèi)。可去麻黃又沒有姜棗，麻黃湯跟桂枝湯中發(fā)汗的路徑都沒有了！

我們再看第三件事，看這個藥的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的發(fā)汗劑都說“如果喝了一碗汗出了就千萬不要喝第二碗”，為什么這個湯不必？所以我們可以知道這個方劑在使用上完全沒有發(fā)汗劑的用法，真正的小青龍湯它就不是一帖發(fā)汗劑。

之前在教半夏的時候有說過，當(dāng)半夏是用生半夏、或滾水涮過還算嫩的半夏才比較能讓經(jīng)方有效。這樣小青龍湯方中“半碗”的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是藥局里買的制過的半夏片，就至少要放一碗以上。當(dāng)半夏用這么多的時候，小青龍湯就會出現(xiàn)一個很美好的特征：半夏就把這些肺里面的水搬到別的地方去了，轉(zhuǎn)移到膀胱去了，所以小青龍湯是從尿解。

小青龍湯從尿解的時候，是它的副作用最小的時候。怎么樣的時候它的副作用大？比方說有人說冬天之外的時候最好不要用小青龍湯，因?yàn)樾∏帻垳且惶l(fā)汗藥，吃了傷元?dú)猓灰灿腥苏f剛感冒那頭幾天就用葛根湯打打看，葛根湯打不干凈，三天以后再用小青龍……用它的同業(yè)者都有些不喜歡它的副作用。

──當(dāng)臨床上出現(xiàn)這些說法的時候，其實(shí)這些說法的背后都有一些正確的觀察，就像如果買外面科學(xué)中藥的小青龍湯，吃了之后就會有點(diǎn)麻黃湯的調(diào)子，發(fā)汗而解，但是效果不好。為什么效果不好？因?yàn)檫@個人肺里面有一缸水、病邪也都聚在這缸水里面，在皮表發(fā)汗有什么屁用？邪氣還是在。就像病邪還沒入到陽明大腸腑里面，想要用承氣湯從大便把病邪排出去也是沒有用的。病邪都在肺中的積水里面的時候，在外面再怎么發(fā)汗、發(fā)營衛(wèi)的汗、發(fā)血脈的汗、入營出衛(wèi)都不會有用，所以小青龍湯它當(dāng)然不是一個發(fā)汗劑，它是用它方劑的整體結(jié)構(gòu)，讓肺里面的水邪能夠被搬移到別的地方然后排掉，這樣才能發(fā)揮小青龍湯的作用。

所以小青龍湯在臨床上面，歷代中醫(yī)如果不是非常龜毛地要求半夏的用量要足的話，小青龍湯用起來副作用就會很多。小青龍湯因?yàn)橛羞@些副作用──或者如果我們不要說副作用，原本的小青龍湯到底是有麻黃的，麻黃吃久了也會虛，人陽虛的時候更不能代謝水，去痰的根本又是要水代謝的功能健全──所以小青龍湯也不是個可以吃久的藥，因此近來就有些人說小青龍湯吃個一兩帖就好，接下來換成苓桂術(shù)甘湯收工就好，這是方法之一，但我總覺得苓桂術(shù)甘湯的心下，跟小青龍湯的心下，講的是不一樣的心下，所以我不是很喜歡用苓桂術(shù)甘湯收工這樣的一個作法。苓桂術(shù)甘湯對付的是胃里面的水腫，小青龍湯的水飲是在肺，我自己會比較喜歡用來收工的藥，是小青龍湯在《金匱要略》條文里的苓甘五味姜辛夏仁湯，我比較喜歡這個方子的結(jié)構(gòu)，因?yàn)樾∏帻垳ゲ桓蓛舻奶担@個方子可以去得蠻干凈的，不過這個結(jié)構(gòu)還有寒化熱化的問題，因?yàn)檫@個方子比較干燥，除非身體里面的痰夠冷，不然還是怕燒得太熱，我們之后再來談這個話題，今天姑且不論。

小青龍湯現(xiàn)在歷代臨床上在使用它的時候，有幾個使用它的技巧，我想在最后這點(diǎn)時間里還是要說一下：

其中一個是先用小青龍湯把咳嗽鎮(zhèn)住，之后再用別的方劑化痰，比如說民初張錫純的從龍湯──就是“跟隨在小青龍湯后”的一個方──；或者是用苓桂術(shù)甘湯、我喜歡用的苓甘五味姜辛夏仁這樣兩個方劑；也有人主張是補(bǔ)強(qiáng)脾胃化濕的方子。

但這里比較值得考慮的是：一開始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？

如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說外面科學(xué)中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯里面的垃圾，很不適當(dāng)。

另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問題，他怎么做呢？他是根本把麻黃跟細(xì)辛拿掉，這樣就變成汗解無路，只能打內(nèi)仗，這也是一個方法。

我所喜歡的方法是一位近代的經(jīng)方家，叫做范文甫，他就是用“半夏獨(dú)大小青龍湯”，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會虛掉，不然如果是用我們一般所習(xí)慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結(jié)構(gòu)的時候，它就會變成一種比較傷元?dú)獾陌l(fā)汗劑。我們中醫(yī)的方子都是“有病則病受之”，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對的藥，吃了之后會覺得元?dú)饣謴?fù)，即使它里面有麻黃；可是這些藥如果用錯地方，就會打傷我們的元?dú)猓褪恰坝胁≈尾?、無病殺人”，這是經(jīng)方的特色。

所以在用小青龍湯的時候，我們要確保它不要打偏，否則就會傷人，這是我們從最粗淺的一個角度、從大框架來檢視小青龍湯，這樣一方面我們比較學(xué)會怎么使用它，另外也是從桂枝湯、葛根湯、大青龍湯一路下來，它們的服用法、里面藥味的加減變化，路數(shù)慢慢轉(zhuǎn)方向變到小青龍湯來，這樣跟著仲景的思維一路推理下來。

※相關(guān)資料：

◆“小青龍湯”《金匱要略》條文補(bǔ)充．對勘．之一【14-22參照】：

【金匱要略．咳嗽7-14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！肚Ы稹纷C治同，外更加脅下痛引缺盆。小青龍加石膏湯方：麻黃　芍藥　桂枝　細(xì)辛　甘草　干姜各三兩　五味子　半夏各半升　石膏二兩.上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。

◆“小青龍湯”《金匱要略》條文補(bǔ)充．對勘．之二【14-20參照】：

【金匱要略．痰飲12-35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。

【金匱要略．痰飲12-36】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖：桂苓五味甘草湯方：茯苓四兩　桂枝去皮，四兩　甘草炙，三兩　五味子半升　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【金匱要略．痰飲12-37】沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿：苓甘五味姜辛湯方：茯苓四兩 甘草 干姜 細(xì)辛各三兩 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-38】咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方：茯苓四兩 甘草 細(xì)辛 干姜各二兩 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方：

茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-40】若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

◆“小青龍湯”補(bǔ)充：【從龍湯】（民國．張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）（節(jié)錄）治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯。龍骨不用煅，一兩搗　牡蠣不用煅，一兩搗　生杭芍五錢　清半夏四錢　蘇子炒搗，四錢　牛蒡子炒搗，三錢熱者，酌加生石膏數(shù)錢或至一兩。

從來愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā)，再服原方不效者，自擬得此湯后，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用于小青龍湯后也。

或疑方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過，以治外感之證，雖當(dāng)發(fā)表之余，仍恐余邪未盡，被此收澀之藥固閉于中，縱一時強(qiáng)制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰：若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可征之以前哲之說：

陳修園曰：“痰，水也，隨火而上升。龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。今人止知其性澀以收脫，何其淺也?！?/div>