泌尿系統(tǒng)疾病

1、腎臟疾病的評(píng)估 尿液檢查常為診斷有無(wú)腎損傷的主要依據(jù)。

1．蛋白尿 每日尿蛋白持續(xù)超過(guò)150mg或尿蛋白/肌酐比率（PCR）＞200mg/g稱為蛋白尿。微量白蛋白尿的定義是：24小時(shí)尿白蛋白排泄在30～300mg。

產(chǎn)生蛋白尿的原因很多，一般可分為以下4類：

（1）生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿，是一輕度、暫時(shí)性蛋白尿，常伴發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)或充血性心衰。②體位性蛋白尿常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失，一般量＜1g/d。（2）腎小球性蛋白尿 如病變較輕，則僅有白蛋白濾過(guò)，稱為選擇性蛋白尿；當(dāng)病變加重，更高分子量蛋白質(zhì)（主要是IgG）無(wú)選擇性地濾出，稱為非選擇性蛋白尿。（3）腎小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而不能被腎小管全部重吸收所致。尿蛋白電泳顯示分離的蛋白峰。

2．血尿 分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿兩種

3．管型尿 尿中管型的出現(xiàn)表示蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固，其形成與尿蛋白的性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量有密切關(guān)系，宜采集清晨尿標(biāo)本做檢查。

4．白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿 新鮮離心尿液每個(gè)高倍鏡視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)或1小時(shí)新鮮尿液白細(xì)胞數(shù)超過(guò)40萬(wàn)或12小時(shí)尿中超過(guò)100萬(wàn)者稱為白細(xì)胞尿。因蛻變的白細(xì)胞稱膿細(xì)胞，故亦稱膿尿。清潔外陰后無(wú)菌技術(shù)下采集的中段尿標(biāo)本，如涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105個(gè)/ml時(shí)，稱為細(xì)菌尿，可診斷為尿路感染。

腎臟疾病常見綜合征（一）腎病綜合征 各種原因所致的大量蛋白尿（＞3.5g/d），低白蛋白血癥（＜30g/L），明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。（二）腎炎綜合征 以血尿、蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合征。（三）無(wú)癥狀性尿異常 包括單純性血尿和（或）無(wú)癥狀性蛋白尿，以及不能解釋的膿尿（白細(xì)胞尿）。（四）急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征 區(qū)別GFR的下降是幾天（急性腎衰竭，ARF）還是幾周（急進(jìn)性腎衰竭，RPRF）發(fā)生，在臨床上有用。（五）慢性腎衰竭綜合征 慢性腎衰竭（CRF）是指不管什么原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失及腎功能損害。

2.腎小球疾病概述臨表（蛋白尿、血尿、水腫、高血壓）（一）蛋白尿 當(dāng)尿蛋白超過(guò)150mg/d，尿蛋白定性陽(yáng)性，稱為蛋白尿。腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障作用包括①分子屏障②電荷屏障上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。（二）血尿 離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)為血尿，1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。腎小球病特別是腎小球腎炎，其血尿常為無(wú)痛性、全程性血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，持續(xù)性或間發(fā)性。血尿可分為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴較大量蛋白尿和（或）管型尿（特別是紅細(xì)胞管型），多提示腎小球源性血尿。（三）水腫 腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時(shí)水腫可基本分為兩大類：①腎病性水腫：主要由于長(zhǎng)期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫②腎炎性水腫：主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量）下降、導(dǎo)致水鈉潴留。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始；而腎炎性水腫（如急性腎小球腎炎）組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。（四）高血壓 腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90％出現(xiàn)高血壓。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制：①鈉、水潴留②腎素分泌增多③腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（五）腎功能損害 急進(jìn)性腎小球腎炎常導(dǎo)致急性腎衰竭，部分急性腎小球腎炎患者可有一過(guò)性腎功能損害，慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合征患者隨著病程進(jìn)展至晚期常發(fā)展為慢性腎衰竭。

3.急性腎小球腎炎臨表 實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周（平均10天左右）起病。本病典型者具有以下表現(xiàn)：（一）尿異常幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30％患者可有肉眼血尿，可伴有輕、中度蛋白尿，少數(shù)患者（＜20％患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。（二）水腫80％以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。（三）高血壓 約80％患者出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。（四）腎功能異常 患者起病早期可因腎小球?yàn)V過(guò)率下降、鈉水潴留而尿量減少（常在400～700ml/d），少數(shù)患者甚至少尿（＜400ml/d）。（五）充血性心力衰竭 常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，水鈉嚴(yán)重潴留和高血壓為重要的誘發(fā)因素?；颊呖捎蓄i靜脈怒張，奔馬律和肺水腫癥狀，常需緊急處理。（六）免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有過(guò)鏈球菌感染。

治療 本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。（一）一般治療急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3g以下）飲食。（二）治療感染灶（三）對(duì)癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。（四）透析治療（五）中醫(yī)藥治療

慢性腎小球腎炎的治療：慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。（一）積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓的治療目標(biāo)：力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。尿蛋白的治療目標(biāo)則為爭(zhēng)取減少至＜1g/d。慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴性高血壓，故高血壓患者應(yīng)限鹽（NaCl＜6g/d）；可選用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪。ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。為治療慢性腎炎高血壓和（或）減少尿蛋白的首選藥物。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB要防止高血鉀，血肌酐大于264μmol/L（3mg/d1）時(shí)務(wù)必在嚴(yán)密觀察下謹(jǐn)慎使用，少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的副作用。（二）限制食物中蛋白及磷入量 腎功能不全氮質(zhì)血癥患者應(yīng)限制蛋白及磷的入量，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食或加用必需氨基酸或曠酮酸（三）應(yīng)用抗血小板解聚藥 大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d）、小劑量阿司匹林（40～300mg/d）有抗血小板聚集作用（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物一般不主張積極應(yīng)用（五）避免加重腎臟損害的因素 感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等）均可能損傷腎臟，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。

4.尿路感染的臨表（一）膀胱炎 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，并有異味，約30％可出現(xiàn)血尿。（二）腎盂腎炎1．急性腎盂腎炎（1）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。（3）體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。2．慢性腎盂腎炎 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。（三）無(wú)癥狀細(xì)菌尿 是指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）尿液檢查 尿液常渾濁，可有異味。1．常規(guī)檢查 可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP稱為白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3～10個(gè)/HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。2．白細(xì)胞排泄率 準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù) 介于（2～3）×105/h為可疑。3．細(xì)菌學(xué)檢查（1）涂片細(xì)菌檢查 清潔中段尿沉渣涂片，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。（2）細(xì)菌培養(yǎng)：可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104～105/ml，為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；如＜104/ml，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿。4．亞硝酸鹽還原試驗(yàn)5．其他輔助檢查 急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累，出現(xiàn)尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和（或）腎小球功能異常，表現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。

（二）血液檢查1．血常規(guī) 急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快。

2．腎功能慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高等。

（三）影像學(xué)檢查 尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP），可做B超檢查。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7～10天無(wú)效的女性應(yīng)行IVP。

診斷：（一）尿路感染的診斷 典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。

（二）尿路感染的定位診斷1．根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。2．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：（1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病；（3）尿NAG升高、尿β2-MG升高；（4）尿滲透壓降低。

3．慢性腎盂腎炎的診斷 除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。（1）腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；（2）靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；（3）持續(xù)性腎小管功能損害。

具備上述第（1）、（2）條的任何一項(xiàng)再加第（3）條可診斷慢性腎盂腎炎。

5.慢性腎臟病 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過(guò)3個(gè)月，稱為慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）。慢性腎衰竭的四個(gè)階段①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；④尿毒癥期病因：主要有糖尿病腎病、高血壓。腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。