郭立新教授  衛(wèi)生部北

2014年，美國睡眠醫(yī)學(xué)會發(fā)布的國際睡眠障礙分類中，將睡眠障礙分為失眠、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙、中樞性過度嗜睡、晝夜睡眠節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、與運動相關(guān)的睡眠障礙和其他睡眠障礙。目前，評估睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。此外，一些睡眠評分工具也被作為睡眠障礙的常用評估手段，包括睡眠質(zhì)量（匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）、日間睡眠過多（愛普沃斯嗜睡量表 ）等。

內(nèi)源性晝夜節(jié)律及睡眠-覺醒平衡是內(nèi)分泌系統(tǒng)和機(jī)體代謝的重要調(diào)節(jié)因素。晝夜節(jié)律及睡眠-覺醒平衡共同作用，調(diào)控機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的節(jié)律性。動物試驗顯示，β細(xì)胞存在獨立的生物鐘基因，離體大鼠胰島的胰島素釋放具有晝夜節(jié)律。而且，健康人的基礎(chǔ)胰島素分泌模式也具有晝夜節(jié)律性，但糖尿病患者胰島素分泌晝夜節(jié)律存在異常。胰島素作用的靶器官（如脂肪組織、肝臟和骨骼?。σ葝u素的敏感性同樣存在晝夜節(jié)律。此外，葡萄糖耐受性也具有晝夜節(jié)律，睡眠-覺醒狀態(tài)與晝夜節(jié)律協(xié)調(diào)作用影響機(jī)體葡萄糖耐受性。

眾所周知，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可以影響多種激素水平，包括生長激素、皮質(zhì)醇和睪酮等。大量研究顯示，睡眠呼吸暫停相關(guān)病理生理改變可以導(dǎo)致胰島素敏感性下降，并可以通過慢性間歇性低氧影響脂代謝。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的交感神經(jīng)興奮性升高，可以通過直接神經(jīng)機(jī)制及間接內(nèi)分泌機(jī)制影響糖代謝。Meta分析研究也顯示，睡眠呼吸暫停是未來發(fā)生2型糖尿病的獨立危險因素。此外，睡眠呼吸暫停會導(dǎo)致間歇性缺氧、睡眠片段化和睡眠受限/不足，這些病理生理改變可以通過多種機(jī)制導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗，從而使2型糖尿病患者血糖控制惡化，加重其他代謝異常，并增加2型糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險。

大量流行病學(xué)研究顯示，1/3以上糖尿病患者合并睡眠異常。糖尿病影響睡眠的可能機(jī)制涉及并發(fā)癥、合并癥以及其他因素等。歐美四國研究中對多達(dá)6756例糖尿病患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)夜間低血糖嚴(yán)重影響糖尿病患者的睡眠質(zhì)量。來自日本的研究也發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的非夜間低血糖同樣導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。此外，糖尿病患者的夜尿增多、自主神經(jīng)病變會影響入睡及睡眠維持。來自韓國的研究發(fā)現(xiàn)，合并痛性周圍神經(jīng)病變糖尿病患者的睡眠障礙發(fā)生率顯著升高，且痛性周圍神經(jīng)病變本身也可顯著影響糖尿病患者的睡眠質(zhì)量。此外，糖尿病還可增加中樞性睡眠呼吸障礙發(fā)生風(fēng)險。動物模型顯示，糖尿病小鼠可以表現(xiàn)為通氣功能和通氣反應(yīng)下降，但胰島素治療可以糾正中樞性睡眠呼吸暫停。流行病學(xué)研究提示，2型糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停風(fēng)險升高密切相關(guān)。糖尿病患者不寧腿綜合征發(fā)生率明顯增加，且合并不寧腿綜合征的2型糖尿病患者睡眠異常發(fā)生率顯著升高。此外，糖尿病和抑郁癥存在共同的病理過程，而合并抑郁的糖尿病患者睡眠質(zhì)量更差。此外，糖尿病相關(guān)高血糖可能導(dǎo)致松果體合成褪黑素異常，褪黑素軸異常也可影響睡眠。

糖尿病和睡眠障礙兩病共存形成惡性循環(huán)，糖尿病患者血糖控制差，頻繁發(fā)生低血糖和高血糖都會影響睡眠質(zhì)量，而糖尿病神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度也是睡眠質(zhì)量的影響因素。睡眠呼吸障礙也可影響糖尿病患者的血糖控制。以往的大量研究顯示，持續(xù)氣道正壓通氣治療可以改善糖尿病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的血糖波動、脂代謝異常以及激素分泌異常。更有甚者，持續(xù)氣道正壓通氣治療還可以降低睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的炎癥水平和交感神經(jīng)興奮性。加強(qiáng)糖尿病患者生活方式干預(yù)治療，不僅有利于改善代謝控制，還可以緩解睡眠呼吸暫停，改善睡眠質(zhì)量。因此，對于糖尿病合并睡眠障礙患者，需兩病共治，打破惡性循環(huán)，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

睡眠障礙與糖尿病密切相關(guān)，因此需要把兩病都作為抓手，兩病共治，打破二者互為因果的惡性循環(huán)。對于內(nèi)分泌科醫(yī)師而言，認(rèn)識到睡眠障礙會對代謝紊亂產(chǎn)生的影響非常必要。把睡眠障礙作為糖尿病治療的靶點，可以全方位改善糖尿病結(jié)局。