急性房顫處理：一圖牢記流程

石葉文摘 2018-09-19

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急性房顫發(fā)作是指首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀明顯加重。

其臨床特點包括癥狀突然加重，心悸、乏力、氣短、頭暈、活動耐量下降、尿量增加：更嚴重時呼吸困難、心絞痛、暈厥前驅(qū)或者暈厥等。

急性房顫的評估

急性房顫首先要評估房顫伴隨的風險：

1．詢問病史

開始和持續(xù)時間，EHRA 癥狀評分，CHA2DS2-VASC 風險評分，誘發(fā)因素（可能存在某些急性、暫時性的誘因：如勞累、睡眠、咖啡因、過量飲酒、外科手術(shù)、心功能不全/原有心功能不全加重，急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺動脈栓塞、肺部感染和電擊等）。

2．必要的檢查

（1）生命體征：（心率、血壓、呼吸頻率和氧飽和度，意識狀態(tài)等）；

（2）心電圖：（確診房顫、有無左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 間期、束支傳導(dǎo)阻滯、QT 間期延長等情況）；

（3）心臟超聲檢查：（初次房顫發(fā)生時，心臟超聲為常規(guī)檢查，可以評估瓣膜性心臟病、心房和心室大小、室壁厚度和運動幅度、心臟功能、肺動脈壓以及心包疾?。?/span>

（4） CT 檢查（必要時）：評價有無急性腦卒中；

（5）實驗室檢查：血電解質(zhì)、肝、腎功能、凝血功能、肌鈣蛋白（懷疑 ACS 者）等。

急診房顫處理流程

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具體流程詳解

判斷房顫患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定

1. 患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定

（1）評估患者

（2）如何處理

緊急電復(fù)律指征：

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫首選電復(fù)律

嚴重心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，應(yīng)即刻同步直流電復(fù)律

房顫伴預(yù)激綜合征快心室率（＞200bpm，尤其是＞250bpm）

心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發(fā)性房顫

2. 患者無血流動力學(xué)障礙

如何處理

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律

什么患者可選擇轉(zhuǎn)復(fù)（除緊急電復(fù)律指征外）：

怎樣轉(zhuǎn)復(fù)？

不同 AADs 的轉(zhuǎn)復(fù) AF 療效

不同 AADs 竇律維持療效

（2）心室率控制

什么患者優(yōu)先推薦控制心室率：

藥物使用

β受體阻滯劑
藥物：比索洛爾，美托洛爾，艾司洛爾；
適宜：交感興奮，圍手術(shù)期，感染，發(fā)熱等；
缺點：應(yīng)用β受體阻滯劑有更好的心率控制結(jié)果（靜息和活動時更低的心率），但是運動耐量沒有改善，甚至降低。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
藥物：硫氮卓酮，維拉帕米；
適宜：對交感神經(jīng)占優(yōu)勢或肺心病，哮喘，圍手術(shù)危重急癥，無心功能不全；
缺點：應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（尤其是地爾硫卓）的心率控制效果不如β受體阻滯劑（活動時心率降低少），但是運動耐量可以增加或者不改變。
洋地黃類藥物
藥物：西地蘭，地高辛；
適宜：心功能不全，控制靜息和睡眠時房顫心室率；
缺點：洋地黃類藥物起效相對慢，常常需要 40-50 分鐘后起效。
胺碘酮
適宜：明顯的心功能不全，其他藥物效果不佳時。