| ●冠心病是人類第一位死因，我國(guó)冠心病發(fā)病率10年增加2～3倍 ，急性心肌梗死發(fā)病率10年增加2倍以上 ●在冠心病綜合防治網(wǎng)絡(luò)中，社區(qū)醫(yī)生是最關(guān)鍵的一環(huán) 兩級(jí)預(yù)防+五個(gè)層面=冠心病綜合防治網(wǎng) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化始于兒童和青少年，持續(xù)進(jìn)展，發(fā)病于中老年。 冠心病是多重危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，即包括不可改變的因素如年 齡和性別，也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸 煙等。INTERHEART研究在52個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）262個(gè)中心1.5萬(wàn)多名 患者和1.4萬(wàn)多例對(duì)照中進(jìn)行的調(diào)查表明，世界各地區(qū)、不同年齡和 性別的人群患心肌梗死的危險(xiǎn)大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿 病、腹型肥胖、心理社會(huì)壓力、攝入水果蔬菜少、飲酒、規(guī)律的體力 活動(dòng)少所致，這9種危險(xiǎn)因素分別可解釋男性和女性心肌梗死原因的9 0％和94％。 可見(jiàn)，冠心病是在多重危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期作用下導(dǎo)致的慢性非傳染性 疾病，只有建立綜合防治網(wǎng)絡(luò)才能降低冠心病的患病率和死亡率。這 包括兩級(jí)預(yù)防和五個(gè)層面： 一級(jí)預(yù)防：對(duì)于尚未發(fā)生冠心病的人群，早期積極干預(yù)危險(xiǎn)因素， 預(yù)防冠心病的發(fā)生。其目的在于降低冠心病的患病率。 二級(jí)預(yù)防：對(duì)于已有冠心病的患者，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，防止心 血管事件復(fù)發(fā)和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致殘率。 五個(gè)層面： 1.防發(fā)病——主要針對(duì)健康人群，防患于未然。 2.防事件——對(duì)于已有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，保持斑塊穩(wěn)定 ，防止血栓形成，預(yù)防急性冠脈綜合征等可能致死或致殘的心血管事 件。 3.防后果——對(duì)于已發(fā)生心血管事件的患者，要做到早期識(shí)別， 及早干預(yù)，挽救心臟，挽救生命。 4.防復(fù)發(fā)——亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚。 5.防治心力衰竭。 一級(jí)預(yù)防：社區(qū)醫(yī)生唱主角 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)面向所有人群，通過(guò)健康教育應(yīng)讓個(gè)體掌握健康的生 活方式以及冠心病的一些基本知識(shí)，如什么是冠心??？冠心病的危險(xiǎn) 因素包括哪些？是否只有老年人才得冠心?。抗谛牟〉闹饕Y狀及危 害？患了冠心病之后如何及時(shí)就診？心絞痛發(fā)作時(shí)必要的自救措施？ 在社區(qū)內(nèi)，首先需要收集用于冠心病危險(xiǎn)評(píng)估、隨訪和行為指導(dǎo) 的個(gè)人信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓、血糖 及血脂參數(shù)、是否吸煙、飲食結(jié)構(gòu)、日常運(yùn)動(dòng)量、是否A型性格等。 然后通過(guò)危險(xiǎn)性評(píng)估模型分析計(jì)算，得出罹患冠心病的危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào) 告。一旦明確了個(gè)人患冠心病的危險(xiǎn)性及疾病危險(xiǎn)因素分布，社區(qū)醫(yī) 生可針對(duì)不同危險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)體化的健康指導(dǎo)，如戒煙、低膽固醇飲 食、減肥、增加運(yùn)動(dòng)及調(diào)整行為方式等。 單純通過(guò)生活方式調(diào)整不能有效控制危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿 病和血脂異常等）的患者應(yīng)及早采用藥物治療。根據(jù)目前治療指南的 要求，結(jié)合患者的具體情況采取最佳的藥物治療方案，力求達(dá)到靶目 標(biāo)。無(wú)論采用生活方式調(diào)整還是藥物治療，都需要對(duì)治療效果、藥物 副作用及患者的依從性進(jìn)行定期隨訪。 普通高血壓患者的血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下，老年人的收縮壓 降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80 mmHg以下。利尿劑、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方 制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用 藥。 糖尿病空腹血糖的理想目標(biāo)是4.4－6.1mmol/L，餐后血糖的理想 目標(biāo)是4.4－8.0mmol/L，糖化血紅蛋白的理想目標(biāo)是＜6.5％?；请?類、二甲雙胍、α－糖苷酶抑制劑和格列酮（奈）類可作為降糖治療 的起始藥和維持藥，效果不滿意時(shí)可采用胰島素補(bǔ)充治療。 在冠心病的危險(xiǎn)因素中，可以說(shuō)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C ）是最大的敵人。因此，應(yīng)將降低LDL－C作為首要目標(biāo)，在決定開(kāi)始 藥物治療時(shí)機(jī)及靶目標(biāo)值時(shí)，需要考慮患者是否合并其他危險(xiǎn)因素。 血清TG的理想水平是＜1.7mmol/L，HDL－C＞1.04mmol/L。他汀類是 最重要的調(diào)脂藥物。 二級(jí)預(yù)防：社區(qū)醫(yī)生不可缺 二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容與一級(jí)預(yù)防相似，但對(duì)危險(xiǎn)因素的控制更加嚴(yán)格。 另外，由于血運(yùn)重建更多選用了藥物洗脫支架，為減少支架內(nèi)血栓危 險(xiǎn)需要更加嚴(yán)格地抗血小板治療，因此在長(zhǎng)期服用阿司匹林的基礎(chǔ)上， 還需要服用氯吡格雷至少1年。冠心病患者在發(fā)生心血管事件以后需 要經(jīng)常往返于家庭和醫(yī)院之間，但許多患者自主活動(dòng)能力的部分喪失 限制了他們頻繁地到專科進(jìn)行隨訪和復(fù)診。 冠心病的二級(jí)預(yù)防還包括社區(qū)康復(fù)這一環(huán)?；颊叱鲈汉笫紫扔缮?區(qū)醫(yī)生進(jìn)行心功能的評(píng)價(jià)，然后在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。 此外，心血管事件對(duì)于許多患者而言是人生中的一次重大應(yīng)激，不可 避免地對(duì)心理產(chǎn)生一定的影響。為使這些患者更快地回歸正常生活， 還需要社區(qū)醫(yī)生對(duì)他們進(jìn)行必要的心理康復(fù)治療。 在社區(qū)也能找到科研項(xiàng)目 許多社區(qū)醫(yī)生擔(dān)心自己沒(méi)有科研條件，影響職稱評(píng)定和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。 實(shí)際上，國(guó)外許多大規(guī)模流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)（如德國(guó)的getABI 研究）是由社區(qū)醫(yī)生完成的。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)健康管理和隨訪建立起的 完整的數(shù)據(jù)資料對(duì)于從事流行病學(xué)調(diào)查和預(yù)后研究將發(fā)揮非常重要的 作用，這往往也是在專科和大醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。 高危患者的識(shí)別、處理和轉(zhuǎn)運(yùn) 掌握癥狀易識(shí)別 1.癥狀：不穩(wěn)定性心絞痛包括：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程 在兩個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加 重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾 值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSI－IV）加 重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在 兩個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā) 作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4） 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞 痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí) 心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。 急性心肌梗死的疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、 背部或肩部放散；有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等 部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒 灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。 2.心電圖：迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值， 應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型 壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診斷意義。 若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變（假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置 狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒；或有 新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯也應(yīng)考慮急性冠脈綜合征的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電 圖顯示ST段壓低≥0.5mm但＜1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。 由于許多社區(qū)醫(yī)院不具備快速檢測(cè)心肌標(biāo)志物（尤其是CK－MB和 肌鈣蛋白）的條件，因此對(duì)于具有癥狀和（或）心電圖表現(xiàn)的患者均 應(yīng)高度懷疑急性冠脈綜合征的診斷。 生命支持ABCD四程序 對(duì)于明確診斷或高度懷疑急性冠脈綜合征的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)前需要臥 床休息、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。在呼叫轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始藥物治 療，給予阿司匹林300mg嚼服，控制心絞痛發(fā)作可給予硝酸甘油含服， 初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對(duì)于已有含服經(jīng)驗(yàn)的患者， 心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可1次含服2片；若含1片無(wú)效，可在3～5min之內(nèi) 追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛癥狀，需應(yīng)用強(qiáng) 鎮(zhèn)痛劑如嗎啡以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈 滴注，硝酸甘油的劑量以5μg/min開(kāi)始，以后每5～10min增加5μg/m in，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過(guò)80～10 0μg/min，一旦患者出現(xiàn)頭痛或血壓降低（SBP＜90mmHg）應(yīng)迅速減 少靜脈滴注的劑量，維持靜脈滴注的劑量以10～30μg/min為宜。 心臟驟?；颊叩幕旧С郑? A（Airway）—?dú)獾拦芾? 放置體位：身體必須整體轉(zhuǎn)動(dòng)，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、 軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)急救者的位置：位于患者胸部一側(cè)。 仰頭－舉頦法：置患者于仰臥位，救護(hù)者一手置于患者的前額并 稍加用力使頭后仰，另一手的食指和中指置于下頦將下頜骨上提。 B（Breathing）—人工通氣 方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者用口把患者的口完全 罩住，呈密封狀，自然吸氣、適力緩慢吹氣。 首次吹氣二口、時(shí)間應(yīng)各≥2秒以上，以后每次人工呼吸時(shí)間＞1 s 每次吹氣量500～600ml（6～7ml/kg），胸部起伏＋呼氣時(shí)有氣 流為原則和有效按壓30次、吹氣2次（302）呼吸頻率8～10次/分， 不強(qiáng)調(diào)與按壓同步，盡量減少對(duì)按壓的干擾。 C（Circulation）—通過(guò)胸外按壓恢復(fù)自主循環(huán) 方法：一手掌根放在胸骨下1/3處，另一手平行重疊壓在其手背 上，手臂伸直，身體前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)成一直線，以身體的重量 垂直往下壓，手不能離開(kāi)胸骨，按壓與放松時(shí)間相等。按壓幅度：4 ～5cm，按壓頻率：100次/min，按壓中盡量減少中斷；可以每2分鐘 （5個(gè)周期）更換按壓者。 D（Differentiation，Drugs，Defibrilation）—快速進(jìn)行心臟 驟停的鑒別診斷，應(yīng)用各種藥物和電除顫。早期電除顫是決定復(fù)蘇是 否成功的關(guān)鍵因素之一，每延遲1分鐘成功率下降7％～10％。 電極的位置：一個(gè)置于胸骨右緣第二肋間，另一個(gè)置于心尖部。 能量選擇：?jiǎn)蜗嗖?60J；雙相波200J。 轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)為患者贏得時(shí)間 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡的患者中約50％在發(fā)病后 1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是 導(dǎo)致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此，一旦明確診斷或高 度懷疑急性冠脈綜合征，應(yīng)立即呼叫急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。救護(hù)車上必 須配備急救藥品和除顫器等設(shè)備，隨同轉(zhuǎn)運(yùn)的社區(qū)醫(yī)生必須掌握除顫 和心肺復(fù)蘇技術(shù)。 現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng) LDL—C：“醫(yī)生眼睛緊盯你” 問(wèn)：50歲左右患者，低密度脂蛋白膽固醇比正常值高一些，是否 需要藥物治療？甘油三酯升高呢？ 答：首先應(yīng)根據(jù)是否合并其他危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以確 定該患者的正常值，因?yàn)椴⒎撬谢颊叩恼Ｖ刀家粯?。根?jù)不同的 危險(xiǎn)分層確定患者膽固醇是否正常，如果稍高，可以先調(diào)整生活方式， 包括低脂飲食、增加活動(dòng)量等，3～6個(gè)月后復(fù)查，如果仍高于正常， 建議及早給予藥物治療。降低LDL－C首選他汀類藥物。 目前的研究顯示，膽固醇（尤其是LDL－C）是冠心病的主要危險(xiǎn) 因素，甘油三酯與冠心病的相關(guān)性不是很確定。但甘油三酯升高是代 謝綜合征的構(gòu)成因素之一，而且甘油三酯嚴(yán)重升高容易導(dǎo)致急性胰腺 炎。因此，應(yīng)將降低LDL－C作為首要目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上也應(yīng)關(guān)注甘油 三酯升高。降低甘油三酯首選貝特類降脂藥。 兩個(gè)ABCDE：社區(qū)防治要熟記 問(wèn)：社區(qū)醫(yī)生如何把握防治冠心病的關(guān)鍵因素？ 答：應(yīng)熟記冠心病防治的ABCDE，并將其理念融會(huì)貫通到社區(qū)人 群。 AACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和aspirin（阿司匹林） 冠心病患者中ACEI的應(yīng)用：冠心病合并高血壓的患者；急性心肌 梗死最初24小時(shí)內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無(wú)再灌注、 大面積心肌梗死）；急性心肌梗死超過(guò)24小時(shí)的心力衰竭或無(wú)癥狀左 室功能異?；颊?；急性心肌梗死超過(guò)24小時(shí)的糖尿病或其他高?；颊撸?所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期服用；最初24小時(shí)內(nèi)的所有ST段 抬高的急性心肌梗死患者。 冠心病患者中阿司匹林的應(yīng)用：用于中、高?；颊撸ü谛牟?0年 危險(xiǎn)≥10％）和已發(fā)生心血管事件的患者；在急性冠脈綜合征患者中， 不論ST段是否抬高，均建議聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷；在需要即 刻獲得抗栓療效的臨床情況下（如急性冠脈綜合征）需要給予150～3 00mg的負(fù)荷量；建議長(zhǎng)期使用阿司匹林的劑量為100mg/d（75～150m g/d）；對(duì)合并胃腸道副作用的患者可以聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì) 子泵抑制劑。 Bβ－blocker（β受體阻斷劑），bloodpressurecontrol（控 制血壓） 冠心病患者中β受體阻斷劑的應(yīng)用：所有慢性穩(wěn)定性冠心病患者 應(yīng)接受β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死患者 應(yīng)盡快給予β受體阻滯劑治療，急性期后長(zhǎng)期用于二級(jí)預(yù)防。 Ccigarette（戒煙），cholesterolcontrol（控制膽固醇） Ddiabetes（控制糖尿病），diet（調(diào)節(jié)飲食）Eeducation（健 康教育），exercise（運(yùn)動(dòng)） 支架時(shí)代：藥物仍是首選 問(wèn)：冠心病的藥物治療過(guò)時(shí)了嗎？ 答：近年來(lái)隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，冠心病的治療似乎已經(jīng)進(jìn) 入了“支架”時(shí)代。有些醫(yī)生覺(jué)得，藥物治療已經(jīng)過(guò)時(shí)了。2004年～ 2007年相繼發(fā)表了3項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)（幾乎涵蓋所有冠心病人群） 表明，結(jié)果并非如此。 2004年公布的ICTUS研究顯示，非ST段抬高急性冠脈綜合征早期 介入治療對(duì)預(yù)后的影響并不優(yōu)于“藥物治療＋擇期介入治療”。2006 年公布的OAT研究顯示，ST段抬高急性心肌梗死后3～28天梗塞相關(guān)動(dòng) 脈仍然完全閉塞的患者，介入治療對(duì)預(yù)后的影響并不優(yōu)于藥物治療。 但這并不否認(rèn)急診介入治療的效果。2007年公布的COURAGE研究顯示， 穩(wěn)定性心絞痛介入治療對(duì)預(yù)后的影響并不優(yōu)于藥物治療。 透過(guò)以上三個(gè)大型研究，我們發(fā)現(xiàn)“支架”時(shí)代藥物治療并沒(méi)有 過(guò)時(shí)，反而愈加顯示出其旺盛的生命力。對(duì)以上結(jié)果的解釋需要慎重， 這些試驗(yàn)?zāi)壳斑€存有大量爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的證據(jù)。但I(xiàn)CTUS、OAT和 COURAGE研究提醒我們，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握介入治療的適應(yīng)癥，同時(shí)最大 限度地發(fā)揮藥物治療的效益。 《社區(qū)大講堂》從7月30日推出以來(lái)，受到廣大社區(qū)醫(yī)生的歡迎。 今后，《社區(qū)大講堂》還將為社區(qū)醫(yī)生提供更有針對(duì)性的服務(wù)。為此， 我們希望您把需求告訴我們，使培訓(xùn)更有針對(duì)性。您愿意聽(tīng)到哪些專 家的講座？您關(guān)注哪些專業(yè)的問(wèn)題？您對(duì)《社區(qū)大講堂》有何建議？ 請(qǐng)將您的意見(jiàn)通過(guò)電子郵件fangtong＠263.sina.com發(fā)給我們， 同時(shí)歡迎您撥打熱線電話010－64620055－349?！幷? 專家特長(zhǎng) 周玉杰北京安貞醫(yī)院心血管十二病區(qū)主任，心血管博士后，主任 醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。 兼任國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)委會(huì)委員等職，獲“衛(wèi)生部?jī)?yōu)秀科技人 才”、“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“百千萬(wàn)人才”等榮譽(yù)。完成冠狀動(dòng)脈介 入診斷及治療、射頻消融、人工心臟起搏器植入、二尖瓣球囊擴(kuò)張、 先心病封堵術(shù)等總例數(shù)突破15000例。推廣并普及經(jīng)橈動(dòng)脈等多途徑 微創(chuàng)治療，尤其擅長(zhǎng)對(duì)高危、高齡的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療。 本版已列入衛(wèi)生部、科技部、中國(guó)科協(xié)衛(wèi)生科技進(jìn)社區(qū)項(xiàng)目 |
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