加拿大高血壓協(xié)會(huì)首次推薦基于循證的妊娠高血壓疾病管理。妊娠高血壓是常見的，在加拿大發(fā)病率約為7%，亟需有效的管理來(lái)降低母體、胎兒及新生兒的并發(fā)癥?；诖艘饬x，該指南和加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)合作共同制定，旨在改善對(duì)妊娠高血壓婦女的管理。該指南不涉及對(duì)成人及兒童高血壓的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療。本版指南提供了孕期輕度和重度高血壓管理的7條建議。對(duì)于收縮壓140-159mmHg和或舒張壓80-109mmHg的輕度妊娠高血壓，我們介紹了開始降壓治療的閾值，降壓目標(biāo)，以及一線、二線降壓藥物。重度高血壓（收縮壓≥160和或舒張壓≥110）需要立刻降壓治療以降低母胎及新生兒的不良結(jié)局。我們也會(huì)說(shuō)明推薦來(lái)源的具體證據(jù)和原理。

妊娠高血壓疾?。℉DP）在加拿大妊娠女性中發(fā)病率約為7%。[1 ]  HDP包括慢性高血壓（妊娠前高血壓）、妊娠期高血壓（孕20周后出現(xiàn)的高血壓）和或妊娠期高血壓子癇前期（妊娠期高血壓伴尿蛋白和或涉及其他靶臟器損傷）。[ 2,3]  HDP對(duì)母胎及新生兒結(jié)局產(chǎn)生重大影響包括：胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎兒及新生兒的發(fā)病率及死亡率等。[ 2]  完全妊娠后，不斷有證據(jù)顯示這些HDP的婦女是發(fā)展為心血管疾病高危因素（高血壓、2型糖尿病和肥胖）、慢性腎臟疾病、早發(fā)心血管疾?。ㄐ呐K、腦血管和外周動(dòng)脈）和心血管疾病病死率的高危人群。[ 3-6 ] 值得注意的是，HDP是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨HDP的嚴(yán)重程度增加。其在妊娠期高血壓婦女中HDP的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.7（調(diào)整后危險(xiǎn)指數(shù)，95%置信區(qū)間：1.3-2.2），在重度子癇前期伴胎兒死亡的婦女中相對(duì)危險(xiǎn)度為4.4（調(diào)整后危險(xiǎn)指數(shù)，95%置信區(qū)間：2.4-7.9）。[3,4 ] 

鑒于HDP的普遍性和對(duì)健康近期和遠(yuǎn)期影響，加拿大高血壓協(xié)會(huì)意見及目標(biāo)對(duì)象是對(duì)妊娠高血壓的管理者需要進(jìn)行指導(dǎo)。于是在2014年成立妊娠亞小組制訂了基于血壓證據(jù)管理妊娠的指南。隨后加拿大高血壓協(xié)會(huì)與加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（SOGC）正式建立了合作關(guān)系，通過(guò)指南制訂的共享以及翻譯和傳播策略使指南得以拓寬，確保了指南的協(xié)調(diào)。

該版加拿大妊娠高血壓指南旨在對(duì)妊娠高血壓的循證管理提供一個(gè)工作框架，不能替代臨床判斷。醫(yī)生們實(shí)施指導(dǎo)時(shí)要考慮每個(gè)患者喜好、價(jià)值觀及臨床具體情況。

加拿大高血壓指南每年采用的都是一套非常有組織性、系統(tǒng)性的制定方案，以使?fàn)幾h最小化。加拿大高血壓的指南程序經(jīng)過(guò)外部審議，制定過(guò)程與AGREEⅡ（一種指南評(píng)價(jià)工具）的方法一致。[7 ] 加拿大高血壓指南委員會(huì)（HCGC）是由包括方法學(xué)專家在內(nèi)的多學(xué)科成員組成，根據(jù)高血壓的不同領(lǐng)域分成了16個(gè)亞組。其中的妊娠高血壓亞組有8位具有廣泛專業(yè)知識(shí)的成員組成，包括了內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)生（其中兩名成員來(lái)自SOGC母胎醫(yī)學(xué)亞學(xué)組委員會(huì)）。

本指南的文獻(xiàn)檢索由一位極具經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)圖書館員完成，關(guān)鍵詞及詞組由小組提供。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為2015年6月，更新時(shí)間為2016年6月。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及分類采用加拿大高血壓協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)方法，并根據(jù)加拿大高血壓指南制定流程。[8]

提議的妊娠指南交由中央審查委員會(huì)及臨床流行病學(xué)家評(píng)價(jià)和修改，以確保指南反映證據(jù)、核實(shí)證據(jù)的等級(jí)。指南草案及證據(jù)于2017年10月12日提交多倫多的HCGC。經(jīng)過(guò)討論后，指南由HCGC的81位成員進(jìn)一步修訂并最終通過(guò)了電子投票，每項(xiàng)更新修訂的指南都必須獲得>70%的支持率才能通過(guò)。

妊娠高血壓指南制訂過(guò)程中考慮到有關(guān)產(chǎn)科血壓研究幾個(gè)方法學(xué)上的問(wèn)題（見表1）。首先，妊娠高血壓的定義隨著時(shí)間推移而變化。[9]以往研究納入的是舒張壓≥90mmHg的妊娠婦女，然而最近研究納入的是收縮壓≥140mmH或舒張壓≥90mmHg的妊娠婦女。同樣，重度妊娠高血壓的定義從≥170/110mmHg降到≥160/110mmHg，與妊娠伴有卒中后出現(xiàn)較低血壓水平有關(guān)。[9]其次如前所述，HDP代表了具有不同潛在病理生理問(wèn)題廣泛范圍的癥狀。因此，臨床結(jié)局（例如新生兒出生體重）應(yīng)該是潛在病理過(guò)程（即母體內(nèi)皮功能紊亂）的影響結(jié)果，而不單單是受母親的血壓值影響。此外，對(duì)子癇前期的定義尚不一致，從限制性的定義（妊娠期高血壓加蛋白尿）到更廣泛的定義（妊娠期高血壓合并蛋白尿或者伴有1個(gè)或１個(gè)以上的相關(guān)靶器官并發(fā)癥）。[10]這種不統(tǒng)一可能影響臨床結(jié)局，因此在檢查研究結(jié)果時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到。第三，妊娠期間降壓治療持續(xù)時(shí)間（一般幾周到幾個(gè)月）與非妊娠人群高血壓的研究相比通常較短。第四，妊娠高血壓的臨床結(jié)局研究通常不是硬性的心血管結(jié)果（即心血管事件或心血管疾病死亡率），這與加拿大高血壓等級(jí)系統(tǒng)中相應(yīng)較高的級(jí)別有關(guān)（表S1）。[8] 妊娠高血壓的研究采用其他的臨床結(jié)局（如嚴(yán)重高血壓≥160/110mmHg、早產(chǎn)等）。而重度高血壓被認(rèn)為是一個(gè)有效的替代結(jié)局指標(biāo)，因?yàn)樗驮挟a(chǎn)婦、胎兒和新生兒不良結(jié)局相關(guān)，但是它與較低的證據(jù)級(jí)別有關(guān)。[11]最后，有關(guān)妊娠高血壓研究的樣本量通常較小，因此限制了我們對(duì)個(gè)別降壓治療與相關(guān)的不良事件發(fā)生率關(guān)系之間的精確評(píng)估。

測(cè)量和診斷

準(zhǔn)確的血壓測(cè)量是正確識(shí)別和治療HDP的關(guān)鍵。具體的血壓測(cè)量和HDP的分類和定義已在SOGC2014年版的“妊娠高血壓疾病的診斷、評(píng)估和管理”指南中詳述。[2]簡(jiǎn)而言之，婦女應(yīng)該在安靜環(huán)境中得到適當(dāng)休息后用一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法測(cè)量血壓。病人的手臂應(yīng)放置與心臟水平平齊的位置，袖帶應(yīng)寬窄適中（即手臂的1.5倍周徑）。[2]高血壓的診斷和監(jiān)測(cè)應(yīng)該以血壓高的一側(cè)手臂為準(zhǔn)。非重度升高的血壓應(yīng)該間隔15分鐘后復(fù)測(cè)。超過(guò)一半的初次血壓測(cè)量≥140/90mmHg的女性有“白大衣效應(yīng)”。[12-14] 妊娠高血壓的定義為收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg（至少間隔15分鐘的兩次重復(fù)測(cè)量）。妊娠高血壓疾病嚴(yán)重程度的判定是基于靶器官（母體或胎兒自身）以及實(shí)際血壓水平來(lái)考慮。血壓的水平在140/90mmHg而小于160/110mmHg之間是屬非重度妊娠高血壓。血壓≥160/110mmHg母體卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，因此該界值是重度高血壓診斷閥值。HDP的分類見圖1。

圖1妊娠高血壓疾病的簡(jiǎn)化分類。 DBP指舒張期血壓；HELLP指溶血、肝酶升高和血小板減少，SBP指收縮期血壓。排除：白大衣效應(yīng)和短暫性高血壓。

Ⅰ.非重度妊娠高血壓（BP140-159/90-109mmHg）的管理

背景 非重度妊娠高血壓的治療對(duì)減少孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的并發(fā)癥，包括妊娠丟失、新生兒需要高級(jí)別護(hù)理、早產(chǎn)和低體重出生兒是很重要的。[11，15]。在一項(xiàng)2014年的Cochrane系統(tǒng)綜述中（納入49個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，n=4723）[16] 結(jié)果顯示，對(duì)非重度妊娠高血壓患者進(jìn)行降壓藥物治療，使進(jìn)展到重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)降低一半（RR 0.49；95%CI，0.40-0.60），NNT（為預(yù)防 1例不良事件發(fā)生，臨床醫(yī)師在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用某一療法需治療的病人數(shù)）為10（95%CI，8-13）。這個(gè)結(jié)果在所有HDP的范圍內(nèi)研究都是一致的，[16] 對(duì)于孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒結(jié)局的其他臨床重要指標(biāo)沒(méi)有一致統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性減少。[16]盡管這篇系統(tǒng)的回顧在研究方法上無(wú)懈可擊，但納入的主要研究相對(duì)較久遠(yuǎn)（只有4個(gè)研究是2001年以后的），同時(shí)樣本量也小，方法學(xué)質(zhì)量較差。[16]

一項(xiàng)名為“控制妊娠高血壓的研究”（CHIPS）的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究了母親血壓控制目標(biāo)對(duì)圍產(chǎn)期及孕產(chǎn)婦預(yù)后的影響。[15]非重度妊娠期高血壓及慢性高血壓孕婦被隨機(jī)分配至血壓控制較不嚴(yán)格組（舒張期目標(biāo)血壓100mmHg）及嚴(yán)格的血壓控制組（舒張期目標(biāo)血壓85mmHg）。[15] CHIPS試驗(yàn)結(jié)果顯示，在血壓控制較不嚴(yán)格組重度妊娠高血壓（定義為血壓≥160/110）的發(fā)生率增加（RR 1.8；95%CI 1.34-2.28）。對(duì)這項(xiàng)研究進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)重度高血壓的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致妊娠丟失、需要高級(jí)別新生兒護(hù)理>48小時(shí)、低出生體重和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。[11]

對(duì)于非重度妊娠高血壓疾病的降壓藥物治療時(shí)，前面提到的Cochrane系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示口服制劑拉貝洛爾、甲基多巴、長(zhǎng)效硝苯地平，或其他β受體阻滯劑對(duì)降低重度高血壓有類似的效果（見表2）[16]。另外，前述CHIPS試驗(yàn)的二次分析顯示不同降壓藥物（即拉貝洛爾、甲基多巴或其他等）對(duì)臨床結(jié)局的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[17]其他口服降壓藥例如可樂(lè)定、肼屈嗪、噻嗪類利尿劑可以作為二線降壓藥物，因?yàn)樯袥](méi)有證據(jù)顯示它們會(huì)造成先天畸形或其他損害。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑雖與先天畸形無(wú)直接關(guān)系，但是會(huì)對(duì)胎兒腎臟系統(tǒng)發(fā)育造成不良影響（即胎兒急性腎損害和羊水過(guò)少），因此妊娠期應(yīng)避免使用。[18] 類似的還有血管緊張素受體阻滯劑，因發(fā)表的妊娠期間安全數(shù)據(jù)有限以及與ACE抑制劑類似的胎兒毒性機(jī)制也被建議妊娠期應(yīng)避免使用。[2]

總的來(lái)說(shuō)，選用某種降壓藥物要綜合考慮對(duì)孕婦及胎兒的影響、藥物副作用（包括母親低血壓）、藥物的可獲得性、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、以及孕婦的意愿。非重度妊娠高血壓孕婦的其它方面管理不在本指南的討論范圍內(nèi)。一個(gè)多學(xué)科參與提供醫(yī)護(hù)的團(tuán)隊(duì)（即產(chǎn)科、母胎醫(yī)學(xué)和相應(yīng)的內(nèi)科專家）通過(guò)頻繁的評(píng)估、監(jiān)護(hù)和分娩計(jì)劃對(duì)于確保母親和胎兒的安全是明智之舉(見圖2)。[2]

指南

1. 平均收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的慢性高血壓、妊娠期高血壓或子癇前期孕婦推薦行降壓治療（C級(jí)證據(jù)）。

2. A.起始治療首選下列一線降壓藥單一藥物的治療：口服拉貝洛爾、口服甲基多巴、長(zhǎng)效口服硝苯地平，或口服其他β受體阻滯劑（醋丁酰心安、美托洛爾、吲哚洛爾和普萘洛爾）（C級(jí)證據(jù)）。

B. 其他二線降壓藥物可考慮的包括：可樂(lè)定、肼屈嗪、噻嗪類利尿劑（D級(jí)證據(jù)）。

C．ACE類抑制劑（C級(jí)證據(jù)）和血管緊張素受體阻滯劑類（D級(jí)證據(jù)）妊娠期禁用。

3.  A.慢性高血壓或妊娠期高血壓孕婦降壓目標(biāo)為舒張期血壓85mmHg（B級(jí)證據(jù)），子癇前期的孕婦也推薦該降壓目標(biāo)（D級(jí)證據(jù)）。

B.如果使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的單一藥物血壓不能達(dá)到目標(biāo)水平，應(yīng)該考慮加藥（C級(jí)證據(jù)）。加用的藥物應(yīng)是選自一線或二線不同類別的藥物（D級(jí)證據(jù)）。

Ⅱ.妊娠重度高血壓（BP≥160/110mmHg）的管理

背景  CHIPS試驗(yàn)的二次分析顯示，≥160/110mmHg的血壓與子癇前期的發(fā)生無(wú)關(guān)而與母胎不良結(jié)局明顯相關(guān)，包括母親住院時(shí)間超過(guò)10天的增加，妊娠丟失或需要高級(jí)別的新生兒護(hù)理>48小時(shí)，增加了<><><100×109 和孕產(chǎn)婦肝酶升高。[11]　chips試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)研究組之間卒中發(fā)生率有顯著差別，這歸因于該事件低發(fā)生率（n="1，占血壓不嚴(yán)格組的0.2%" vs="" n="">

重度高血壓的具體降壓治療不在本指南討論范圍內(nèi)，它需要在醫(yī)院內(nèi)涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的醫(yī)護(hù)人員（包括產(chǎn)科、母胎醫(yī)學(xué)和相應(yīng)的內(nèi)科專家）通過(guò)頻繁的評(píng)估、監(jiān)護(hù)和分娩計(jì)劃以確保母親和胎兒的健康。

指南

1. 重度高血壓的孕婦收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)是產(chǎn)科急癥，需要緊急降壓治療。（Ｄ級(jí)證據(jù)）

該版指南總結(jié)了指導(dǎo)臨床醫(yī)生處理妊娠高血壓的最佳證據(jù)。它體現(xiàn)了在HCGC和SOGC支持下的妊娠高血壓組3年的工作成果。加拿大高血壓指南的下一個(gè)更新計(jì)劃將于2020年發(fā)布，盡管文獻(xiàn)檢索以年度為繼續(xù)進(jìn)行，仍給予2018年指南最佳的宣傳。新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)（如，心血管事件或死亡數(shù)明顯減少，或大幅度減少資源的利用），被確定為臨床醫(yī)師的“實(shí)踐改變”提出將進(jìn)行臨時(shí)更新，以確保及時(shí)利用重要證據(jù)。為2020年制定新的妊娠高血壓組指南而確定的優(yōu)先事項(xiàng)，尤其是以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針，以解決孕前和產(chǎn)后婦女高血壓的管理問(wèn)題。