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賀勇:Reverse CART方法及技術(shù)要點(diǎn)——西南復(fù)雜冠脈俱樂部之“南北論道”專題講座

 我屬龍的 2018-09-13

2018年9月1日,由賽諾醫(yī)療公司主辦,西南復(fù)雜冠脈介入俱樂部、北方CTO俱樂部和四川大學(xué)華西醫(yī)院聯(lián)合提供學(xué)術(shù)支持的“南北論道”復(fù)雜冠脈培訓(xùn)會(huì)議成功舉行?!澳媳闭摰馈睍?huì)議旨在匯聚南北方冠脈介入專家,圍繞復(fù)雜冠脈病變治療進(jìn)行深入探討。達(dá)到交流經(jīng)驗(yàn),共同進(jìn)步的目的。會(huì)上,來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院的賀勇教授圍繞reverse CART方法及技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

Reverse CART的定義及分類

賀勇教授介紹道,研究顯示,常用的逆向?qū)Ыz通過技術(shù)有:逆向?qū)Ыz通過技術(shù)(Retrograde wire cross 34.4%)、導(dǎo)絲對(duì)吻技術(shù)(Kissing wire cross 11.4%)、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(CART 0.6%)、反向CART技術(shù)(reverse CART 53.6%)。其中,reverse CART技術(shù)中IVUS的應(yīng)用率達(dá)69%。Reverse CART可分為常規(guī)reverse CART(conventional reverse CART)、“定向”reverse CART(directed reverse CART) 及“擴(kuò)展”reverse CART(extended reverse CART)。

Reverse CART的主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)

常規(guī)reverse CART主要步驟是使正向和逆向?qū)Ыz縱向重疊,在實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲重疊后,基于血管造影選擇正向球囊直徑,將球囊送入CTO段內(nèi)導(dǎo)絲重疊點(diǎn)并擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張?jiān)斐苫驍U(kuò)大內(nèi)膜/內(nèi)膜下夾層,并在兩根導(dǎo)絲所處空間之間建立連接。該技術(shù)特點(diǎn)在于選擇大尺寸的正向球囊,以最大限度地創(chuàng)造正向和逆向空間之間的連接機(jī)會(huì),通常采用低到中等穿刺力的導(dǎo)絲作為逆向?qū)Ыz來(lái)尋找所產(chǎn)生的連接。

“定向”reverse CART主要步驟為:1. 正向和逆向指引導(dǎo)管進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)造影后,正向?qū)Ыz在微導(dǎo)管的支撐下進(jìn)入閉塞段,前行至距遠(yuǎn)端纖維帽5~10 mm處;2. 小球囊前送到正向?qū)Ыz頭端;3. 導(dǎo)絲和微導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)枝通道后,逆向?qū)Ыz朝正向球囊前行;4. 逆向?qū)Ыz指向正向球囊導(dǎo)管前進(jìn);5. 球囊抽癟后,逆向?qū)Ыz前送入球囊所創(chuàng)造的空間中;6. 在正向球囊從連接點(diǎn)至CTO近段序貫擴(kuò)張的幫助下,逆向?qū)Ыz前送入近段真腔。該技術(shù)要點(diǎn)在于首先進(jìn)行正向準(zhǔn)備,使用小的正向球囊作為逆向?qū)Ыz的目標(biāo),并使用具有良好扭控力的導(dǎo)絲進(jìn)行逆向血管尋徑。

“擴(kuò)展”reverse CART主要步驟如下:1. 逆向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下間隙;2. 將正向球囊送至計(jì)劃連接點(diǎn);3. 正向球囊擴(kuò)張以試圖制造中等大小夾層;4. 球囊擴(kuò)張后,逆向內(nèi)膜下間隙與近端真腔形成連接;5. 逆向?qū)Ыz通過所建立的連接點(diǎn)向近端真腔前進(jìn)。技術(shù)要點(diǎn)為必須識(shí)別彌漫斑塊中理想的擴(kuò)張點(diǎn),并根據(jù)造影IVUS確定合適的球囊大小。在導(dǎo)絲體外化及球囊擴(kuò)張后,小分支常受累。因此通常作為備用技術(shù),在不能進(jìn)行正向準(zhǔn)備或逆向纖維帽無(wú)法穿刺,且在反向CART區(qū)域旁沒有大的邊支的情況下使用該技術(shù)。

IVUS與延伸導(dǎo)管在Reverse CART中的作用

對(duì)于難度較大的無(wú)殘端CTO,造影常常難以明確是分支還是殘端,或在造影下均難以發(fā)現(xiàn)殘端,IVUS不僅可以明確殘端位置,還可以了解殘端斑塊性質(zhì)及鈣化程度。尋找及評(píng)估CTO殘端技術(shù)操作要點(diǎn)有三。第一,確認(rèn)閉塞殘端旁可利用的分支:1. 長(zhǎng)度、直徑合適,近端無(wú)嚴(yán)重鈣化成角等病變,便于IVUS導(dǎo)管進(jìn)入;2. 與閉塞血管夾角越小越好;3. 當(dāng)從某一個(gè)分支回撤IVUS導(dǎo)管未能發(fā)現(xiàn)閉塞端時(shí),可嘗試附近另外的分支。第二,可實(shí)時(shí)IVUS導(dǎo)管指導(dǎo),但對(duì)指引導(dǎo)管內(nèi)徑要求高(8F或7F)。第三,IVUS導(dǎo)管確定閉塞殘端后,撤出IVUS導(dǎo)管,根據(jù)IVUS的指示在相對(duì)應(yīng)的部位穿刺。reverse CART技術(shù)中IVUS的指導(dǎo)作用體現(xiàn)在可以明確正逆向?qū)Ыz位置,幫助選擇合適的“戰(zhàn)場(chǎng)”,并判斷血管的大小和選擇合適的球囊。

另外,延伸導(dǎo)管的使用可提供前向支撐及同軸,利于正向準(zhǔn)備及器械通過,并“勾勒”出血管走形。提供清晰的靶目標(biāo),避免硬導(dǎo)絲穿孔。延伸導(dǎo)管也可跨越“壕溝”,建立通道,縮短“戰(zhàn)線”,有利于完成pick up。

總 結(jié)

最后,賀勇教授總結(jié)道,reverse CART是逆向PCI中導(dǎo)絲通過閉塞節(jié)段的主要技術(shù)或首選技術(shù)。定向reverse CART是在傳統(tǒng)reverse CART技術(shù)上的改良,目前已成為主流技術(shù)。擴(kuò)展reverse CART技術(shù)是作為特別復(fù)雜困難病變時(shí)的補(bǔ)充技術(shù)。另外,IVUS、延伸導(dǎo)管等輔助工具可以使reverse CART更加安全高效。


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