廣州貫徹落實“四個走在全國前列”新實踐

　　貫徹市委十一屆五次全會精神

　　黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略。要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。中共廣州市委十一屆五次全會報告中提出，要著力營造共建共治共享社會治理格局，用心辦好民生實事，扎實推進(jìn)健康廣州建設(shè)。

　　近年來，廣州基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力顯著提升。幾年前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對不少廣州街坊來說還是“可有可無”；但如今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“存在感”越來越強(qiáng)，人氣越來越旺，對大醫(yī)院的分流效果明顯。廣州市衛(wèi)生計生委提供的數(shù)據(jù)顯示，去年每10人次在廣州就診，就有3人次是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看的病。家門口看病的方便、醫(yī)保政策的傾斜，都讓在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病的街坊獲得感滿滿。

　　基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)

　　就醫(yī)黏度增大

　　中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院今年對廣州近400名社區(qū)患者進(jìn)行的面對面隨機(jī)調(diào)查顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對居民的吸引力日益增強(qiáng)——

　　近60%的社區(qū)患者在社區(qū)看病超過5年，90%以上的患者有相熟的醫(yī)生。

　　案例聚焦

　　醫(yī)保傾斜+軟硬件升級+家庭醫(yī)生

　　昌崗街社衛(wèi)中心“吸粉”量節(jié)節(jié)高

　　上周四下午2點10分，位于海珠區(qū)穗花小區(qū)內(nèi)的昌崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療樓前已有患者在排隊等候。20分鐘后，開診時間到，候診隊伍已有20多人?！耙恍┤擞X得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是門庭冷落，現(xiàn)在隨機(jī)選一天來看一看就知道，和過去不可同日而語了?！痹撝行募彝メt(yī)生、副主任醫(yī)師呂紅說。

　　在她看來，街坊“有病就上大醫(yī)院”的習(xí)慣，在三四年前就有了改變的跡象。

　　2014年，廣州出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》及三個配套文件，“劍指”基層醫(yī)療衛(wèi)生工作瓶頸，著眼實現(xiàn)“小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。2015年，醫(yī)保政策開始向基層傾斜：無論是到“小點”門診就醫(yī)，還是“小點”首診后根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診到“大點”就診，報銷比例都比直接到“大點”就診更優(yōu)惠。通過醫(yī)?！伴T慢”待遇，慢性病患者在社區(qū)報銷比例高達(dá)88%。

　　醫(yī)保“指揮棒”一轉(zhuǎn)，效果立竿見影。呂紅回憶，那段時間，來辦醫(yī)保定點的居民排起了長龍，最高峰時隊伍從中心的醫(yī)療樓延伸到約30米外的保健樓，中心要派出10個工作人員維持秩序。

　　醫(yī)保政策傾斜讓不少患者踏出從大醫(yī)院到基層的第一步，但如何使小病、常見病患者愿意留在基層？

　　呂紅認(rèn)為，藥品種類齊備與醫(yī)保政策傾斜相輔相成。過去，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配置限定在基本藥物目錄范圍內(nèi)，雖然比二級以上公立醫(yī)院實現(xiàn)“藥品零加成”早了好些年，但用藥選擇少卻是一塊“短板”。近年，廣州開始推進(jìn)基層與?？漆t(yī)院以及綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病用藥的銜接，在大醫(yī)院慢性病處方內(nèi)的藥品，原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能提供?！拔覀兏鶕?jù)患者需求增加常用藥品種，高血壓、糖尿病等慢性病藥物同三甲醫(yī)院的匹配度已經(jīng)達(dá)到70%?！?/b>

　　“我現(xiàn)在看病開藥，10次有9次是來社區(qū)?！庇?0年糖尿病、高血壓病史的何姨說：“在社區(qū)看病，用上兩個病種的‘門慢’醫(yī)保加上門診醫(yī)保統(tǒng)籌，我自己一個月才出100多元，去大醫(yī)院一個月要花七八百元。我每月退休金2000元出頭，省下的藥錢買吃的也好！”

　　借著政策的“東風(fēng)”，昌崗街社區(qū)衛(wèi)生中心在自身發(fā)展上也摸索出一條路。2014年，隨著廣州大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、加大對基層的投入，中心從500平方米的衛(wèi)生站“壯大”到如今建筑面積達(dá)到2025平方米，配備了DR、彩超、無創(chuàng)呼吸機(jī)等多種設(shè)備，還陸續(xù)增加了新的科室，其中就有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不多見的心理咨詢科，最近兩年還新開了外科、手術(shù)室。

　　在人手配置上，通過公開招聘的形式，中心西醫(yī)門診從原先的3個醫(yī)生增加到10個，其中有8名是全科醫(yī)生，有兩名在三甲醫(yī)院進(jìn)行了三年規(guī)范化培訓(xùn)，招進(jìn)來的中醫(yī)也全都是研究生學(xué)歷。

　　相對于大醫(yī)院的專科醫(yī)療，全科門診、家庭醫(yī)生服務(wù)無疑是基層醫(yī)療的特色。2014年，廣州啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；2017年，推出一系列新政加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，拉開全面推行分類簽約、差別化簽約和有償簽約的序幕。廣州市衛(wèi)生計生委還合辦了廣州首屆十大五星級家庭醫(yī)生及網(wǎng)絡(luò)人氣家庭醫(yī)生評選活動，大大提高了居民知曉率。

　　昌崗街社衛(wèi)中心的葉德意醫(yī)生就在本次比賽中獲評為五星級家庭醫(yī)生。家住禮崗的伍伯早在這次比賽前就已是他的“粉絲”?！八麆傉{(diào)來這里我就‘幫襯’他了?！币郧岸嫉饺揍t(yī)院看病的伍伯，四年多前第一次來到昌崗街社衛(wèi)中心，讓他真正成為“粉絲”的就是這里的全科門診?！拔姨刑悄虿「哐獕?，我慢性病更多，社區(qū)最大的好處就是有全科醫(yī)生，一個簽約全科醫(yī)生就搞掂了?！?/b>

　　在何姨眼中，在基層看病則能感受更多的“人情味”。簽約家庭醫(yī)生后，她加入了家庭醫(yī)生組建的微信群：“想掛號，在群里說一聲就有助理幫忙掛；諸如皮疹、發(fā)燒感冒之類的小問題，在群里提出來，即使是晚上，也有醫(yī)生回復(fù)。”

　　讓患者肯來社區(qū)看病，愿意留下來，再通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“讓利吸粉”，連年攀升的數(shù)據(jù)反映出昌崗街社衛(wèi)中心近年來的發(fā)展：今年上半年，該中心門急診診療量達(dá)12.8萬人次，比前年、去年同期分別增長35.8%、15.8%。

　　基層思考

　　昌崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 陳勁為

　　全科醫(yī)生缺口待補(bǔ) 簽約服務(wù)重在做實

　　如何做好家庭醫(yī)生特色服務(wù)、發(fā)揮好基層醫(yī)療的特色是我們一直思考的問題。

　　去年下半年開始，我們中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)升級至“三環(huán)”：“一環(huán)”即家庭醫(yī)生+助理的核心團(tuán)隊，提供便利化、個性化的健康管理服務(wù)；?？漆t(yī)師（中醫(yī)師）、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等成員，形成“二環(huán)”，提供家庭病床管理、團(tuán)隊醫(yī)生會診等服務(wù)；珠江醫(yī)院心血管、內(nèi)分泌醫(yī)生每周固定坐診，中心全科團(tuán)隊與珠江醫(yī)院?？漆t(yī)生組成“三環(huán)”，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。病情需要經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體珠江醫(yī)院的簽約居民，還可以享受優(yōu)先預(yù)約專家門診、安排輔助檢查和住院。

　　我們現(xiàn)在不盲目追求簽約人數(shù)了，更多考慮的是如何“簽約一個，做實一個”。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包分為免費包、基本包、個性包3種類型。各個科室都花了心思，像設(shè)計“產(chǎn)品”一樣設(shè)計服務(wù)包套餐內(nèi)容以滿足不同患者需求，如針對高血壓糖尿病患者有日常檢測檢查項目套餐，針對產(chǎn)后婦女有盆底康復(fù)和催乳治療，針對亞健康人群有肥胖治療和疲勞綜合征治療……基層的服務(wù)項目價格一般是三甲醫(yī)院的八折，為了吸引居民簽約，我們在此基礎(chǔ)上又打了八折。如此一來，居民的簽約積極性就高了許多。

　　隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升、基層首診的持續(xù)推進(jìn)，基層門診量上升明顯，我們基層衛(wèi)生工作者在感到鼓舞之余，也有擔(dān)憂?，F(xiàn)在我們的場地、人員還可以勉強(qiáng)滿足需求，然而在新一輪醫(yī)改提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”、廣州逐步推行“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”制度的政策下，可以預(yù)見未來將有更多患者從大醫(yī)院分流到基層，給基層帶來挑戰(zhàn)。

　　人才、編制問題也可能成為基層衛(wèi)生發(fā)展的“瓶頸”。國家要求到2020年我國城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2~3名合格的全科醫(yī)生。我們轄區(qū)內(nèi)有9.7萬人口，可中心的全科醫(yī)生才8名，缺口超過10個。盡管我們建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵和考核機(jī)制，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得，促使家庭醫(yī)生團(tuán)隊更加積極主動投入簽約服務(wù)工作中，但“有編制”對于人才來說，更具有吸引力。然而，廣東省現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制核定標(biāo)準(zhǔn)低于全國平均數(shù)。

　　另外，雖然政策允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，績效工資總量不予限制”，但激勵政策仍需配套落實。

　　專家點評

　　中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授匡莉

　　要把全科醫(yī)生“水池”建得足夠“大”

　　匡莉認(rèn)為，廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)過十幾年來的建設(shè)，走過了硬件建設(shè)、公益性體制機(jī)制轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)路程，目前正以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，進(jìn)行服務(wù)模式優(yōu)化的探索階段，

　　“要實現(xiàn)健康廣州，每人都有‘我的醫(yī)生’，廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生面臨著兩個挑戰(zhàn)?！笨锢蛑赋觯谝粋€挑戰(zhàn)便是基層全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。廣州市每萬人口擁有2.5名全科醫(yī)生，低于國內(nèi)上海、北京和浙江等省市，也遠(yuǎn)低于法國（16名）、加拿大（12名）、澳大利亞（11名）、英國（8名）等國家?！罢{(diào)研結(jié)果顯示，目前在社區(qū)就診，45%的病人掛號后需要等待30分鐘以上才能看到醫(yī)生。全科醫(yī)生一個開診班次平均需要接診40個~50個病人；對170個全科醫(yī)生問診病人的時間和問診內(nèi)容分析，結(jié)果顯示，平均接診一個病人只有4.3分鐘時間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于英國和美國的全科醫(yī)生問診時間（10~20分鐘）。問診時間短暫，也妨礙了全科醫(yī)生完成健康知情人和健康守護(hù)人的功能?！?/b>

　　第二個挑戰(zhàn)是全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待全面提升。我國引入全科醫(yī)學(xué)概念不足30年，全科醫(yī)學(xué)作為一門獨立的學(xué)科體系處于發(fā)展早期。目前，社區(qū)全科醫(yī)生對全科醫(yī)療獨特問診模式和診療管理模式了解不多，急需系統(tǒng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和實踐。

　　匡莉認(rèn)為，要配齊配強(qiáng)基層全科醫(yī)生，把全科醫(yī)生這座“水池”建得足夠“大”。她建議宏觀規(guī)劃，實施區(qū)域基層全科醫(yī)生增量計劃。區(qū)級政府應(yīng)將每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)量（絕對水平）和基層全科醫(yī)生數(shù)量與醫(yī)院?？漆t(yī)生數(shù)量的比例（相對水平）作為基層全科醫(yī)生規(guī)劃指標(biāo)，在年度醫(yī)護(hù)人員招聘中逐步增加全科醫(yī)生數(shù)量和占比；探索設(shè)立“非編”全科醫(yī)生崗位補(bǔ)貼；吸引社會醫(yī)生資源進(jìn)入，鼓勵醫(yī)生開辦社區(qū)診所或?qū)⒐ぷ魇议_在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　專題統(tǒng)籌：趙東方、畢征、湯新穎

　　數(shù)說變化

　　診療人數(shù) 此消彼長

　　◆2017年，廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量為4882.79萬人次，比上年增加541.05萬人次，同比增長12.46%；基層門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療總量的比例，由改革初期的不足10%快速提升至31.96%。

　　◆全市100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，常住居民家庭醫(yī)生簽約率34.4%，重點人群簽約率70.7%。

　　◆2013年~2017年間，廣州全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人數(shù)每年以2%~5%的速度增長，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量每年以10%左右的速度上升，有的社區(qū)日均門診量達(dá)到一兩千人次，一些大醫(yī)院的門診量近兩年卻在以3%~5%的速度下降。廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正越來越多地承擔(dān)起基本醫(yī)療衛(wèi)生工作，對大醫(yī)院分流效果明顯。

　　記者觀察

　　培養(yǎng)更多健康守門人

　　提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、引導(dǎo)居民就診下沉到基層，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這幾年一直在進(jìn)行的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。這幾年，隨著政府增加投入、醫(yī)保政策傾斜、藥物品種范圍增大，越來越多患者從大醫(yī)院回到基層就診。最近一年內(nèi)，記者在多家基層醫(yī)院采訪時都發(fā)現(xiàn)，“在社區(qū)看病是實惠、方便之選”的理念，已經(jīng)在不少慢性病患者圈中口口相傳。

　　現(xiàn)在看來，廣州的基層醫(yī)療要進(jìn)一步發(fā)展，重點在“人”。基層醫(yī)生是居民健康的“守門人”，如何把健康之門守好，不僅要會“開藥”，還應(yīng)會治常見病、防未病，在患者需要更高層次的醫(yī)療服務(wù)時提供合適的指引，這要求基層醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的不斷提高。眾所周知，醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長，到2020年，廣州市每萬名常住人口擁有的全科醫(yī)生要達(dá)到3.5名，到時是否會有足夠多的合格人選呢？

　　要讓更多的人愿意做全科醫(yī)生，這涉及全科醫(yī)生的工資待遇、社會地位等一系列問題。目前廣東省按8人/萬常住人口核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制，不及全國平均水平。不可否認(rèn)的是，當(dāng)前，醫(yī)生是否有“編制”和工資待遇仍然有很大的相關(guān)性，在現(xiàn)有編制標(biāo)準(zhǔn)不能突破的情況下，如何加強(qiáng)基層醫(yī)院崗位的吸引力、讓更多優(yōu)秀人員愿意到基層工作，需要多方面研究和思考。

　　從患者方面來說，一些年輕人“一年不看一次病”，可能連基層醫(yī)院的門都沒有進(jìn)過，對其能提供的服務(wù)更是知之甚少。如何針對年輕群體引導(dǎo)“小病常見病到基層”的就醫(yī)習(xí)慣、提升基層醫(yī)院的知曉度和吸引力，也是需要努力的方向。