防已茯苓湯之我見(jiàn)

防己茯苓湯出自《金匱要略》。具有益氣通陽(yáng)，利水消腫，通陽(yáng)化氣，表里分消之功效。主治脾肺氣虛，水濕停留。治“皮水”，癥見(jiàn)四肢浮腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，腹腫脹如鼓，不渴，小便不利，舌淡苔白，脈浮。臨床常用于治療急、慢性腎炎，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，尿毒癥等疾病。所治皮水，系指“外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)”，“身腫而冷，狀如周痹”之證。此乃衛(wèi)陽(yáng)不足，水濕郁于肌膚所致。故方中以茯苓為君，配伍桂枝、黃芪溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，組成溫陽(yáng)利水之劑。防己黃芪湯主治為風(fēng)水表虛證，故方中以黃芪與防己配伍，固表祛風(fēng)而行水，癥見(jiàn)汗出惡風(fēng)，身重脈浮。接下來(lái)，我就詳細(xì)地為大家論述下這個(gè)方子……

“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防已茯苓湯主之?！薄督饏T要略水氣病脈證并治第十四》

師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗；正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘；黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。

脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣。風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩，氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水；不惡風(fēng)者，小便通利，上焦有寒，其口多誕，此為黃汗。

寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠*上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水。

太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之?？识粣汉?，此為皮水。身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)?？榷豢收?，此為脾脹，其狀如腫，發(fā)汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。

里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之（方見(jiàn)下）。

趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫(yī)反下之，下之即胸滿短氣；趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。

寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名目沉；趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止，熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉則脈絡(luò)虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。

寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。

少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。

脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者死。

夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。

問(wèn)曰：病下利后，渴飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水，若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈。

心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫；肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通；肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。

師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩清，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

問(wèn)曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時(shí)當(dāng)微，年盛不覺(jué)。陽(yáng)衰之后，營(yíng)衛(wèi)相干，陽(yáng)損陰盛，結(jié)寒微動(dòng)，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛，醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又以葶藶丸下水，當(dāng)時(shí)如小差，食飲過(guò)度，腫復(fù)如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆。當(dāng)先攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病當(dāng)在后。

風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。

防已黃芪湯方

防己一兩 黃芪一兩一分 白術(shù)三分 甘草半兩（炙）

右銼，每服五錢匕，生姜四片，棗一枚，水盞半，煎取八分，去滓，渴服，良久再服。

風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。

越婢湯方

麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩

右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚，炮。風(fēng)水加術(shù)四兩。（《古今錄驗(yàn)》）

皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防已茯苓湯主之。

防已茯苓湯方

防己三兩 黃芪三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩

右五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。

趙婢加術(shù)湯方（方見(jiàn)上，于內(nèi)加白術(shù)四兩，又見(jiàn)腳氣中）

甘草麻黃湯方

甘草二兩 麻黃四兩

右二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)甘草，煮取三升，溫服一升，重復(fù)汗出，不汗，再服，慎風(fēng)寒。

水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)；無(wú)水虛脹者為氣；水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。

麻黃附子湯方

麻黃三兩 甘草二兩 附子一枚（炮）

右三昧，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。

杏子湯方（未見(jiàn)．恐是麻黃杏仁甘草石膏湯）

厥而皮水者，蒲灰散主之（方見(jiàn)消渴中）。

問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫（一作重），發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如藥汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。

黃芪芍桂苦酒湯方

黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當(dāng)心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒額代苦酒）。

黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)。發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身目閏 。目閏 即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

桂枝加黃芪湯方

桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生姜三兩 大棗十二枚 黃芪二兩

右六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾飲熱稀粥一升余，以助藥力，溫服取微汗；若不汗，更取。

師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營(yíng)衛(wèi)不利；營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸*鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。

氣分，心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。桂姜草棗黃辛附子湯方

桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃二兩 細(xì)辛二兩 附于一枚（炮）

右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中，即愈。

心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。

枳術(shù)湯方

枳實(shí)七枚 白術(shù)二兩

右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也。

附方

《外臺(tái)》防已黃芪湯 治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸（方見(jiàn)風(fēng)濕中）。

益氣通陽(yáng)，利水消腫，通陽(yáng)化氣，表里分消。

脾肺氣虛，水濕停留。治“皮水”，癥見(jiàn)四肢浮腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，腹腫脹如鼓，不渴，小便不利，舌淡苔白，脈浮。

脾虛水泛證。癥見(jiàn)四肢浮腫而沉重，手足不溫，體倦，四肢肌肉跳動(dòng)，甚則面目浮腫，舌淡，苔白滑，脈浮。

另        論

　防己茯苓湯（防己三兩 黃芪三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩）主治脾虛水泛證，無(wú)論是心臟病水腫，還是腎臟病水腫，只要病證表現(xiàn)符合脾虛水泛證，用之即有良好治療作用。臨床運(yùn)用防己茯苓湯加減治療以水腫為主要癥狀的多種疾病,合理運(yùn)用防己茯苓湯治療泌尿系難治性疾病，也效果非凡。

脾虛不能運(yùn)化水津而變生為水氣，水氣溢于四肢，則四肢水腫，沉重，甚則面目水腫；陽(yáng)虛不能溫煦，則手足不溫；氣血因脾虛而生化不及，肢體不得氣血所榮，則體倦，四肢肌肉跳動(dòng)；舌淡，苔白滑，脈沉均為脾虛水泛之征。其治當(dāng)溫脾利水，通陽(yáng)消腫。

方中黃芪補(bǔ)氣而健脾，行水濕而利尿。防己降逆利濕，散水。桂枝助脾陽(yáng)以化飲。茯苓滲濕利水。甘草益氣健脾。

方藥加減

防己茯苓湯合四妙散加狗脊治療風(fēng)濕熱痹；

防己茯苓湯合四妙勇安湯治療營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫合并小腿潰瘍；

防己茯苓湯合真武湯加減治療尿毒癥；

防己茯苓湯加紅花、澤瀉、陳皮、馬鞭草，治療婦女突發(fā)性肥胖。

水腫重者，加大腹皮、生姜皮、桑白皮、車前子等，以行氣利水。

下肢多腫，身重乏力，加大腹皮、牛膝、木瓜，以行氣消腫。

脾氣虛水濕運(yùn)化不利，加赤小豆、玉米須，以健脾利濕。

若脾虛重者，加黨參以益氣健脾；

腎陽(yáng)虛者，加附子、仙靈脾等溫壯腎陽(yáng)；

水濕較重者，加澤瀉、茯苓以增強(qiáng)利水滲濕之功。

一40歲男患者，患慢性腎炎，多年不愈，下肢沉重，脛部浮腫，累及足跟痛，幾汗出惡風(fēng)．脈浮，舌質(zhì)淡白，邊有齒痕。尿蛋白（十十+），紅白細(xì)胞（+）。防已黃芪湯：防已18g，生黃芪24g，白術(shù)9g，炙甘草9g，生姜9g，大棗4枚（掰）。囑其長(zhǎng)期服，一年后痊愈。

顏面及下肢水腫（王付醫(yī)案）

劉某，女，63歲，鄭州人。有10年風(fēng)濕性心臟病病史，2年前又有顏面及下肢水腫，數(shù)經(jīng)中西藥治療，水腫未能達(dá)到預(yù)期治療目的，近因顏面水腫明顯前來(lái)診治?？淘\：心悸，胸悶，心中拘緊，頭昏頭沉，顏面及下肢水腫，按之凹陷不起，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。辨為心陽(yáng)虛弱，水氣肆虐證，治當(dāng)益氣溫陽(yáng)，通陽(yáng)利水，給予防己茯苓湯與真武湯合方加味，防己10g，黃芪10g，桂枝10g，茯苓18g，白芍10g，生姜10g，白術(shù)6g，附子5g，生川烏6g，紅參10g，炙甘草6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診：心悸、顏面水腫明顯減輕，以前方6劑。三診：心悸止，胸悶、心中拘緊減輕，以前方6劑。四診：顏面水腫基本消除，下肢水腫好轉(zhuǎn)，以前方6劑。五診：手足不溫好轉(zhuǎn)，以前方6劑。六診：顏面及下肢水腫基本消除，以前方治療20余劑。之后，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療半年，病情穩(wěn)定。隨訪1年，一切尚好?！军c(diǎn)評(píng)】根據(jù)心悸、胸悶、舌質(zhì)淡、脈沉弱辨為心陽(yáng)虛，再根據(jù)顏面及下肢水腫辨為水氣，因手足不溫、苔薄白辨為陰寒，以此辨為心陽(yáng)虛弱，水氣肆虐證。方以防己茯苓湯溫脾通陽(yáng)，利水消腫；以真武湯溫壯陽(yáng)氣，主水制水，加生川烏溫陽(yáng)逐寒，紅參益氣安神。方藥相互為用，以奏其效。

肝硬化腹水

張某，男，46歲，1986年9月12日初診。患肝硬化病史4年余，近1個(gè)月來(lái)腹脹、納呆、肢體乏力，自服香砂養(yǎng)胃丸等無(wú)效。初診時(shí)，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈沉細(xì)。查體：神清，形體消瘦，倦怠，腹部膨隆無(wú)壓痛，肝臟肋下未觸及，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，雙下肢有輕度浮腫。B超檢查提示肝硬化,腹腔內(nèi)有大量積液。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水。

中醫(yī)診斷：臌脹，證屬脾腎氣虛，水濕內(nèi)阻。治宜溫陽(yáng)益氣，活血利水。

處方：防己18g，黃芪15g，桂枝10g，茯苓15g，大腹皮30g，川牛膝15g，澤蘭15g。服藥4劑，腹脹減，小便量增多。上方加砂仁12g，繼服6劑，腹脹消失，飲食轉(zhuǎn)佳，精神亦較前好轉(zhuǎn)，下肢無(wú)浮腫。B超復(fù)查：腹腔內(nèi)有少量積液。繼用香砂六君子湯調(diào)理而愈。

海崇熙泄瀉醫(yī)案：彭某某，男，23歲，商人，1982年11月1日診。素健。去秋貪食瓜果患泄瀉，愈后屢有反復(fù)?？淘\：面目虛浮，足脛水腫，日瀉3～5次，無(wú)腹痛及膿血，便呈水樣，尿短少。舌淡胖苔白，脈濡緩。證屬脾胃不健，輸泄無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)聚為患。治宜培補(bǔ)中州，分利水谷。擬防己、桂枝、黃芪、茯苓、車前子各10克，土炒陳皮、炙甘草各6克。上方服5劑，小溲轉(zhuǎn)清長(zhǎng)，大便漸實(shí)，便次減少。繼服5劑，水瀉止，腫脹消，食增病痊。后隨訪一年，未見(jiàn)反復(fù)。(國(guó)醫(yī)論壇1989；(2>：19)

    按語(yǔ)：該例初由瓜果損傷脾胃，輸泄失職，濕壅下焦，陰陽(yáng)不分，故病水瀉。水邪漬于肌膚，而致浮腫。防己茯苓湯運(yùn)脾理濕，加車前子開(kāi)支河以通水道，土炒陳皮理脾肺以利三焦，氣順濕除，腫瀉自痊。

《金匱》卷上:防己地黃湯

【處方】 防己1分，桂枝3分，防風(fēng)3分，甘草1分。

【制法】上4味，以酒1杯，漬之1宿，絞取汁，生地黃2斤咬啐，蒸之如斗米飯久，以銅器盛其汁，更絞地黃汁和。

【功能主治】癲狂病，痹證。

【用法用量】分2次服。

【各家論述】 1.《金匱玉函經(jīng)二注》：此狂者，謂五臟陰血虛乏，魂魄不清，昏動(dòng)而然也。桂枝、防風(fēng)、防己、甘草酒浸絞汁，用是輕清歸之于陽(yáng)，以散其邪；用生地黃之涼血補(bǔ)陰，熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神也。蓋藥生則散表，熟則補(bǔ)衰，此煎煮法也，又降陰法也。

2.《千金方衍義》：此皆驚痰堵塞于心包，亂其神識(shí)所致，故以防已逐其痰氣，防風(fēng)瀉其木邪，桂心通其關(guān)竅，地黃安其本神，甘草專和桂心、地黃寒熱之性也。

3.《成方切用》：此亦風(fēng)之進(jìn)入于心者也。風(fēng)升必氣涌，氣涌必滯涎，涎滯則流濕，濕留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多，清心火，涼血熱，謂如狂妄行獨(dú)語(yǔ)不休，皆心火熾盛之證也。況無(wú)寒熱，則知病不在表，不在表而脈浮，其為火盛血虛無(wú)疑爾。后人地黃飲子、犀角地黃湯等，實(shí)祖于此。【摘錄】《金匱》卷上

【臨床應(yīng)用】 1.癲狂：一張姓男孩，18歲，精神失常。半年前因與鄰里吵鬧，遂精神失常，心神不定，常坐室內(nèi)獨(dú)語(yǔ)不休，入夜不寐，或信步外游，時(shí)喊頭痛，多憂善慮，曾延醫(yī)診治，屢施導(dǎo)痰、涌吐、攻下三法治之罔效，診見(jiàn)舌紅少津，脈浮大如弦。方用：生地90g，防已9g，防風(fēng)9g，桂枝10g，生甘草10g。煎服3劑后，心神稍定，夜能入眠，未見(jiàn)出走。后又以此方在劑量上略加變通，并加生赭石40g，生龍、牡各30g，桃仁15g。煎服10劑后，病患遂爽然若失，精神轉(zhuǎn)佳，如常人，并能參加勞動(dòng)。

防己茯苓湯、防己黃芪湯、防己地黃湯：

《金匱要略》云：“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，無(wú)寒熱，其脈浮?！?/p>

“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出發(fā)惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?/p>

“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之?！?/p>

治脈管炎，其他癥狀均已好了，就是有點(diǎn)浮腫，防己茯苓湯、防己黃芪湯服后就好了。

防己地黃湯治癲狂癥、登高、語(yǔ)無(wú)倫次、脈虛大者，但地黃量必須要大，需用60克以上。

防己黃芪湯〖用量〗 日本醫(yī)家丹波元簡(jiǎn)認(rèn)為《金匱要略》上的用量是后人改動(dòng)，而《千金方》所載卻是原方。所以，防己黃芪湯的用量應(yīng)當(dāng)為：防己四兩、甘草一兩、白術(shù)三兩、黃芪五兩、生姜三兩、大棗十二枚。因此，本方單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可用大劑量，加味或合方時(shí)，可用小劑量。許多臨床報(bào)道中，黃芪和防己的用量都較大，均在60克以上，可參考使用。

防己茯苓湯與防己黃芪湯均含防己、黃芪、甘草，有益氣利水消腫之功，為治療氣虛水腫之常用方。防己黃芪湯以防己配黃芪為君，伍以白術(shù)益氣健脾利水、益氣補(bǔ)虛固表之效佳，適宜于風(fēng)水表虛、脈浮身重、汗出惡風(fēng)者；防己茯苓湯以防己配茯苓為君，配入桂枝溫陽(yáng)化氣，重在健脾利水消腫，適宜于陽(yáng)氣不足、水溢肌膚之皮水，癥見(jiàn)水腫較甚，按之沒(méi)指者。