膽囊結石合并膽總管結石的治療策略與爭論

劉愛連 2018-08-31

展開全文

【導讀】

膽囊結石合并膽總管結石，患者入院后常常會忐忑于手術方案的抉擇。在醫(yī)患共同決策的當下，醫(yī)生除具備多種技術之外，還應綜合比較患者的感受、創(chuàng)傷的大小、費效比等多種因素。醫(yī)生應將自己認可、可以圓滿完成的傾向性方案，與患者溝通，接受患者的抉擇。本文摘選2018中國消化內鏡學術年會《每日會訊》(2018-08-24)中的部分內容，并做了部分增刪和插圖，希望能有益于患友的理解、有助于抉擇。特別致謝蘭州大學第一醫(yī)院孟文勃教授，并獲同意。

一、現(xiàn)狀

膽石癥是我國常見及多發(fā)外科疾病，膽總管結石發(fā)病率占膽石癥的20% ~ 30%，其中3% ~16%的膽總管結石同時合并膽囊結石。從世界范圍內看，膽石癥依然高發(fā)，歐洲10% ~15%的成年人患膽囊結石，10% ~20%的膽囊結石合并膽總管結石。美國每年新增約2千萬膽石癥患者，有癥狀的膽石癥中，18% ~33%合并急性膽源性胰腺炎。

膽石癥可分為膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石、黑色結石四類。我國于1985年、 1992年進行過兩次全國性的膽石癥流行病學調査，發(fā)現(xiàn)膽囊結石的發(fā)生呈明顯上升趨勢，而膽總管結石及肝內膽管結石呈下降趨勢。西北地區(qū)膽囊結石居多，且以膽固醇結石為主；而東南沿海地區(qū)則多為膽總管結石，以膽色素結石為主。由于診療水平的提高及人們健康意識的增強，臨床早期病例增多，肝內感染和肝實質破壞較輕。

二、治療原則及策略

膽囊結石合并膽總管結石作為最為常見的膽石癥疾病，其治療基本原則為解除梗阻、取凈結石、祛除病灶、通暢引流、預防復發(fā)。綜合權衡各種治療的安全性與有效性，盡量減少并發(fā)癥和遠期結石復發(fā)。手術治療方式主要為腹腔鏡手術、內鏡治療、多鏡聯(lián)合治療以及傳統(tǒng)的開腹手術。

膽囊合并膽總管結石的兩大主要手術方案為ERCP聯(lián)合LC及腹腔鏡下膽囊切除膽道探査/經膽囊管膽道探査。傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽道探査已不做首選，僅作為腹腔鏡中轉開腹或多次上腹部手術史病例的備選術式。而對于伴有急性炎癥需要緊急處理的膽囊結石合并膽總管結石，在不能耐受全麻或外科手術、上消化道重建術后、服用抗凝藥物、ERCP失敗的情況下，則可考慮采用補充術式處理。膽管結石的補充處理術式有：經皮膽管穿刺膽道鏡/Spyglass、經皮膽管穿刺球囊取石、EUS 膽管穿剌取石等；膽囊結石的的補充處理術式有：經皮膽囊穿刺、ERCP 經膽囊管膽囊取石/引流、EUS 膽囊穿刺取石等。這些術式根據(jù)急性炎癥的來源(膽囊或是膽管) ，選擇不同的術式進行組合，往往可以獲得較好的療效。

經ERCP途徑失敗的膽管結石可采用EUS 膽管穿刺取石術式，而對于上消化道重建術后的膽管結石可采用經皮膽管穿刺擇期膽道鏡/spyglass處理，而膽腸吻合術后的膽管結石還可經皮膽管穿刺擇期球囊取石；對于不能耐受手術的急性膽囊炎，可采用經皮膽囊穿剌，擇期二次處理；或采用ERCP 經膽囊管膽囊取石/引流；若ERCP失敗，則可采用EUS 膽囊穿刺放置雙蘑菇頭支架后取石。上述補充術式主要針對常用術式難以解決的特殊病例，對術者及設備要求較高，如能巧妙運用，常可獲得理想療效。

三、學術爭鳴

膽囊合并膽總管結石的治療一直爭論不斷，主要集中在一下幾個問題：

1.ERCP LC 與 LC LCBDE之爭

2016年，歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)指南推薦ERCP LC為首選術式，如果ERCP失敗，可選擇LC LCBDE。2018年，蔡秀軍等研究認為LC LCBDE優(yōu)于ERCP LC。通過總結大量文獻，我們推薦：(1)膽囊結石合并膽總管結石患者， LC LCBDE比ERCP LC有優(yōu)勢; (2)若為老人，或伴有膽管炎、膿毒癥、膽源性胰腺炎，先行ERCP后行LC優(yōu)于同期行LC十LCBDE。(3)對于膽囊結石合并膽總管直徑在6-9mm的繼發(fā)性膽總管結石，慎用LCBDE，推薦使用ERCP LC。

2.結石的數(shù)目和直徑是否影響ERCP或LCBDE的選擇?

推薦: (1) ERCP取石受結石數(shù)目和結石直徑影響，LC LCBDE不受結石數(shù)目和結石直徑影響；(2)對于膽總管充滿性結石，如結石≤1cm, 可試行行ERCP；如其中一枚結石直徑≥1.5cm, ERCP取石困難，可選用其他方式，如支架置入或LCBDE；(3)若膽總管結石直徑≥2.0cm，結石數(shù)量≥3枚，推薦行LCBDE。