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房顫的治療方法之一，因其簡便的手術(shù)操作，以及較好手術(shù)成功率及安全性而逐漸普及。2012年美國心律學(xué)會(HRS)專家共識[2]指出，CBA已經(jīng)成為房顫導(dǎo)管消融的標(biāo)準(zhǔn)消融方法。2015年我國最新房顫指南[3]建議經(jīng)肺靜脈CBA可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈消融(I類建議)。自2005年歐洲開始應(yīng)用第1代冷凍球囊導(dǎo)管至今，全球冷凍球囊消融例數(shù)已超過18萬例。目前國內(nèi)應(yīng)用的是第1代冷凍球囊Arctic Front 導(dǎo)管(CB-1)。第2代冷凍球囊Arctic Front Advance 導(dǎo)管(CB-2)于2012年在美國和歐洲上市，至今已經(jīng)累計(jì)了近4年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。本文將對CBA治療房顫的進(jìn)展進(jìn)行闡述。 第2代冷凍球囊的設(shè)計(jì)改進(jìn)及與第1代冷凍球囊的療效對比 一1 1．CB-2較CB-1主要在以下方面做出了改進(jìn)： ①球囊有效冷凍面從球囊赤道帶增加到整個(gè)前半球；②制冷劑噴口數(shù)量由4個(gè)增加至8個(gè)；③制冷劑注射管的注射線圈位置前移；④球囊導(dǎo)管桿部增加了標(biāo)示，幫助判斷球囊與可調(diào)彎導(dǎo)管鞘的相對位置。有效冷凍帶的增加加強(qiáng)了球囊與組織的有效接觸，同時(shí)使得消融肺靜脈時(shí)不再需要將球囊與肺靜脈同軸對齊，大大降低了對術(shù)者的操作要求，且適用于更多的肺靜脈解剖。制冷劑噴口的增加與注射線圈前移使得整個(gè)前半球更均勻制冷，更能保證損傷的均一性。但這些設(shè)計(jì)不改變球囊最低溫度。 2．CB-2較CB-1在治療陣發(fā)性房顫患者中呈現(xiàn)出較多的優(yōu)勢： (1)手術(shù)成功率明顯提高：多項(xiàng)臨床對照研究表明CB-2在房顫患者單次消融術(shù)后半年及1年無復(fù)發(fā)率分別為84%和80%～90%，顯著高于CB-1(61%和60%～66%)[4,5,6]。其中2項(xiàng)前瞻性研究提示陣發(fā)性房顫單次消融后1年無復(fù)發(fā)率為83%～84%，顯著高于CB-1(64%～66%)[4,5]。Pandya等[7]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)CB-2術(shù)后復(fù)發(fā)率較CB-1顯著降低(OR：0.34)。 (2)手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間明顯縮短：多項(xiàng)臨床對照研究表明，CB-2的平均手術(shù)時(shí)間及平均X線曝光時(shí)間分別為90～130 min及13～22 min，顯著低于CB-1(115～149 min和22～25 min)[4,5,8,9]。這一優(yōu)勢來源于以下幾點(diǎn)：①球囊冷凍面積的增加所帶來的操作的簡化性；②Fürnkranz等[8]發(fā)現(xiàn)CB-2首次消融肺靜脈隔離(PVI)率較高、消融至PVI時(shí)間(time to isolation，TTI)較短。Straube等[9]發(fā)現(xiàn)CB-2消融總次數(shù)及消融總時(shí)間減少；③使用28 mm CB-2消融術(shù)中換用23 mm球囊的概率為9.0%，較CB-1明顯降低(20.1%)，減少手術(shù)及X線曝光時(shí)間[9]。 (3)肺靜脈即時(shí)及遠(yuǎn)期隔離成功率提高：Reddy等[10]使用CB-2對陣發(fā)性房顫患者單次消融后3個(gè)月行電生理檢查顯示，91%肺靜脈為電隔離狀態(tài)，79%患者所有的肺靜脈均為電隔離狀態(tài)。Bordignon等[11]發(fā)現(xiàn)在房顫PVI術(shù)后復(fù)發(fā)患者中，術(shù)后約6個(gè)月再次行消融術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)使用CB-2的患者肺靜脈呈現(xiàn)77%的遠(yuǎn)期隔離率，顯著高于CB-1患者(32%)。 第2代冷凍球囊導(dǎo)管消融與射頻導(dǎo)管消融(RFCA)療效對比 二1 一項(xiàng)納入1 196例房顫患者(76%陣發(fā)性房顫)的多中心研究結(jié)果提示，CB-2較冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融在患者術(shù)后1年無復(fù)發(fā)率(77%對60%)、手術(shù)時(shí)間(145 min對188 min)、消融時(shí)間(40 min對66 min)方面均有明顯優(yōu)勢，但CB-2在X線曝光時(shí)間上較長(29 min對23 min)[12]。在與結(jié)合三維標(biāo)測的壓力感應(yīng)導(dǎo)管射頻消融的對比中，已有研究表明CB-1與RFCA在手術(shù)成功率上呈現(xiàn)非劣效性結(jié)果[13]。針對陣發(fā)性房顫患者，兩者在1年無復(fù)發(fā)率中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CB-2：82%～85%對RFCA：83%～88%)[14,15]。薈萃分析結(jié)果顯示，CBA較RFCA顯著縮短手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間，并且在手術(shù)成功率上略顯優(yōu)勢[16]。最新出爐的'冰與火'多中心隨機(jī)對照臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)CBA(包括CB-1、CB-2)較RFCA(包括冷鹽水灌注射頻消融及壓力感應(yīng)導(dǎo)管射頻消融)在手術(shù)時(shí)間(124 min對141 min)及左心房導(dǎo)管留置時(shí)間(92 min對108min)方面均有優(yōu)勢且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在手術(shù)成功率方面，CBA較RFCA均呈現(xiàn)非劣效性結(jié)果，包括預(yù)測1年無復(fù)發(fā)率(65%對64%)、隨訪18個(gè)月期間患者復(fù)發(fā)率(21%對23%)、抗心律失常藥物再服率(14%對13%)、再手術(shù)率(2%對2%)。有研究[18]指出，通過RFCA取得連續(xù)、透壁性損傷以達(dá)到PVI效果的手術(shù)復(fù)雜性較高，學(xué)習(xí)曲線較長；而通過CBA獲得急性PVI的成功率高，操作較為簡易，學(xué)習(xí)曲線較短，在易操作性上具有明顯優(yōu)勢。綜上，CBA不僅在手術(shù)成功率上不劣于RFCA，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間等方面較RFCA呈現(xiàn)顯著性優(yōu)勢。 第2代冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的安全性 三1 CBA在治療房顫患者中表現(xiàn)出良好的安全性。大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)表明，CBA較RFCA在主要不良心腦血管事件(MACCE)及心臟壓塞等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17,18,19]。然而在其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(血管栓塞、心臟壓塞等)發(fā)生率上RFCA顯著高于CB-2[15]。同時(shí)，CB-2較CB-1在MACCE發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。以上結(jié)果提示CBA在MACCE及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥方面呈現(xiàn)較好的安全性。 CBA最常見的并發(fā)癥是膈神經(jīng)麻痹(PNP)，多項(xiàng)臨床研究均表明CBA術(shù)中PNP的發(fā)生率較RFCA顯著升高(2.1%～2.2%對0～0.1%)，且PNP幾乎占到CBA手術(shù)并發(fā)癥的一半[13,19]。CB-2消融后PNP發(fā)生率為2.9%～5.4%，CB-1為1.8%～4.0%[5,9]。值得注意的是，CB-2術(shù)后PNP發(fā)生率報(bào)道不一與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，其中Di Giovanni等[4]發(fā)現(xiàn)使用CB-2術(shù)后出現(xiàn)PNP的患者集中于最早接受CBA的20例患者，而在'冰與火'研究[17]中，由于入組的均為有CBA經(jīng)驗(yàn)的中心，出院時(shí)PNP發(fā)生率約在2.7%，大部分患者3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，3個(gè)月后僅有0.5%的患者存在PNP。食管損傷是房顫消融術(shù)后的另一種常見并發(fā)癥。應(yīng)用CB-2消融術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)食管內(nèi)鏡驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)無癥狀性食管損傷(以食管潰瘍等為主)的發(fā)生率約為12%～19%，而48 h后重復(fù)食管內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上述食管損傷均已恢復(fù)[20]。食管－心房瘺作為消融后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在RFCA術(shù)后的發(fā)生率<0.1%，而在CBA術(shù)后的發(fā)生率則為<0.01%[3]。肺靜脈狹窄也是房顫消融術(shù)后的并發(fā)癥之一。Andrade等[21]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)CBA術(shù)后肺靜脈狹窄發(fā)生率為0.9%；而RFCA后肺靜脈狹窄的發(fā)生率為1.6%。 對于CBA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵需要注意以下幾個(gè)方面：①消融時(shí)將球囊定位于肺靜脈前庭，避免在肺靜脈內(nèi)充氣和冷凍；②冷凍時(shí)最低溫度不宜過低(CB-1不低于－60℃，CB-2不低于－55℃)；③冷凍次數(shù)不能過多，針對同一根肺靜脈連續(xù)的冷凍不超過3次[22]。針對CB-2消融，Casado-Arroyo等[23]提出近端封閉技術(shù)，即球囊完全封堵肺靜脈并且在注射造影劑驗(yàn)證后，慢慢回撤球囊直至少量造影劑漏出時(shí)開始冷凍消融，此時(shí)球囊的體積會因冷凍劑的注入略微增大，既保證球囊對肺靜脈封堵的同時(shí)又避免肺靜脈內(nèi)的消融。 針對PNP，目前存在多種預(yù)測及預(yù)防方法。Kühne等[24]觀察發(fā)現(xiàn)在冷凍早期出現(xiàn)低溫(消融30 s后球囊溫度低于－41℃)預(yù)測PNP的敏感性為100%，特異性為98%。預(yù)防PNP最為簡單的方法是在消融右側(cè)肺靜脈時(shí)起搏并觸診膈肌以監(jiān)測膈神經(jīng)功能。量化測定膈神經(jīng)功能以預(yù)防PNP的方法包括監(jiān)測膈肌復(fù)合動(dòng)作電位(CMAPs)。消融中，CMAPs幅度減少超過30%可以早期預(yù)警膈神經(jīng)損傷[25]。該方法取材簡單，監(jiān)測方便，易于實(shí)現(xiàn)，可作為最小化PNP風(fēng)險(xiǎn)的附加方法。 冷凍球囊消融的未來 四1 1．CBA可用于治療持續(xù)性房顫： 目前運(yùn)用CBA治療持續(xù)性房顫的臨床研究顯示，運(yùn)用CB-1僅行PVI治療持續(xù)性房顫，術(shù)后1年成功率為59%[26]，CB-2在持續(xù)性房顫單次手術(shù)，僅行PVI術(shù)后4～16個(gè)月時(shí)成功率約為60%-69%[27,28,29]。一項(xiàng)小樣本對照研究發(fā)現(xiàn)CB-2單次消融持續(xù)性房顫術(shù)后1年成功率為60%，較RFCA 56%的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。亦有術(shù)者報(bào)道CB-2治療持續(xù)性房顫，除PVI之外，應(yīng)用CB-2對肺靜脈外靶點(diǎn)進(jìn)行消融，也獲得了較好的成功率[31]。最近，CB-2用于治療持續(xù)性房顫患者已經(jīng)獲得了歐洲LRQA認(rèn)證。 2．第3代冷凍球囊(CB-3)已獲批應(yīng)用于臨床： CB-3于2015年在美國和歐洲被批準(zhǔn)使用，其設(shè)計(jì)上最大的改進(jìn)是球囊的頭端較CB-2縮短了40%。這一改進(jìn)更有利于Achieve環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管拉回至靠近肺靜脈口部，更大概率實(shí)時(shí)記錄肺靜脈電位(PVP)，觀察TTI。目前已有研究表明TTI是術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[32]，而TTI的記錄極大程度來自于PVP的實(shí)時(shí)記錄。已有研究發(fā)現(xiàn)，CB-3較CB-2在實(shí)時(shí)記錄PVP上有顯著性的優(yōu)勢(85.7%對67.2%)[33]。且在某些特殊肺靜脈解剖(如早分支的肺靜脈)的情況下，短的頭端更有利于導(dǎo)管操作。 |
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