三分法中鼻甲成形術(shù)

Ming1137 2018-08-27

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既往，無論是鼻腔、還是鼻竇手術(shù)，中鼻甲作為包含其中的一個重要解剖結(jié)構(gòu)，并未得到應(yīng)有重視和妥善處理。

在實施鼻腔手術(shù)時：多半會通過處理鼻中隔和下鼻甲，來彌補(bǔ)中鼻甲對鼻腔通氣所帶來的不利影響。也就是說在很多情況下，鼻腔手術(shù)更多局限于鼻中隔和下鼻甲，而很少同期處理中鼻甲。

在實施鼻竇手術(shù)時：常通過處理鉤突和篩竇，來彌補(bǔ)中鼻甲對鼻竇手術(shù)所帶來的諸多不利影響。也就是說在很多情況下，是通過處理鉤突和篩竇，來完成鼻竇手術(shù)，而很少同期處理中鼻甲。

在必須處理中鼻甲時：其操作也會顯得既簡單，又粗暴，既缺乏系統(tǒng)完整的診療理念，也缺乏合理完善的手術(shù)方案，更缺乏精致完美的操作過程。如：

1、對泡性中鼻甲——進(jìn)行包括粘膜和骨質(zhì)在內(nèi)的整個外側(cè)面的片狀切除。

2、對反向彎曲中鼻甲——進(jìn)行包括粘膜和骨質(zhì)在內(nèi)的全層游離緣的切除。

3、對息肉樣變中鼻甲——多半會予以全部切除，而導(dǎo)致骨質(zhì)裸露。

更重要的是：既往，所有中鼻甲成形術(shù)，從觀念到方案，只是局限于手術(shù)操作，并沒有關(guān)注術(shù)后填塞和術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的全程處理。

在探討中鼻甲成形術(shù)之前，需要首先強(qiáng)調(diào)：不是所有的慢性鼻-鼻竇炎，都需要或都不需要處理中鼻甲，這是一個關(guān)乎正確選擇中鼻甲手術(shù)適應(yīng)癥的問題，與重視和完善中鼻甲成形術(shù)的操作方式，不存在任何沖突。

首先，面對不同的中鼻甲病變類型，不可能只有一種中鼻甲處理方式，比如：中鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)。也就是說不同的中鼻甲病變類型，需要選用不同的手術(shù)方式。

那么，中鼻甲有多少處理方式呢？竊以為，用“事不過三”來形容最為貼切。正如道德經(jīng)所言：一生二，二生三，三生萬物。也就是說，用“三分法”可涵蓋各種可能和各種方式。所以說，這里的三，可理解為N種可能和N種方式。

從宏觀上來講，中鼻甲成形術(shù)包含了：

1、全保留式——整個中鼻甲沒有骨質(zhì)和粘膜病變，只予以骨折內(nèi)移。

2、全切除式——整個中鼻甲存在骨質(zhì)和粘膜病變，需予以全部切除。

3、部分切除式——中鼻甲骨或/和粘膜均有病變，可行：片狀切除，游離緣切除，等。

其中，中鼻甲部分切除又包括了：

1、粘膜病變——只切除中鼻甲病變粘膜（較少采用）。

2、骨質(zhì)異常——粘骨膜下中鼻甲骨性切除（值得推薦的更微創(chuàng)方式）。

3、粘膜和骨質(zhì)均有病變——骨和粘膜同時部分切除（特定病例）。

其實，上述各種中鼻甲成形術(shù)，都是基于現(xiàn)有文獻(xiàn)報道的一種廣義的中鼻甲成形術(shù)的概念（詳見下述）。

1、中鼻甲和鉤突、篩泡：共同構(gòu)成了兩個小的對稱存在的三位一體的解剖結(jié)構(gòu)——竇口鼻道復(fù)合體。其中，鉤突和篩泡之間所形成的縫隙，為半月裂，其上是篩漏斗和額隱窩，與額竇相通。其后借助篩泡與篩竇相通。而整個半月裂，從前上到后下，隱藏著上頜竇自然孔，與上頜竇相通，其中，將近80%的上頜竇自然孔，位于半月裂的后下方。因此，組成竇口鼻道復(fù)合體的中鼻甲、鉤突、篩泡，任何一個或兩個以上解剖結(jié)構(gòu)的骨性異常和軟組織病變，都會不同程度的影響到額竇、篩竇、上頜竇的引流通暢。反之，中鼻甲、鉤突、篩泡，任何一個或兩個以上骨性結(jié)構(gòu)異常和軟組織病變的妥善處理，都將有助于額竇、篩竇、上頜竇引流通暢的重新建立。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，鼻竇開放術(shù)的常規(guī)進(jìn)路，是通過切除鉤突，打開半月裂，并據(jù)此向上開放額竇，向外下開放上頜竇自然孔，向后開放篩竇。

2、中鼻甲和鼻中隔、下鼻甲：共同構(gòu)成了兩個大的對稱存在的三位一體的解剖結(jié)構(gòu)——鼻腔內(nèi)可以見到的主要解剖結(jié)構(gòu)。其中，鼻中隔就像一道墻，兩個下鼻甲就像兩個閥門，隨時間推移，時大時小，調(diào)節(jié)著進(jìn)入鼻腔的氣流量。正常情況下，兩側(cè)下鼻甲交替出現(xiàn)的舒縮性改變，不易被察覺，只有在伴有炎癥時，下鼻甲的這種節(jié)律性改變，因為包括下鼻甲在內(nèi)的鼻腔粘膜的充血腫脹，而受到影響，鼻腔出現(xiàn)交替性鼻塞，才會被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)氣流進(jìn)入鼻腔后，迎面遇到的就是中鼻甲，正常情況下，中鼻甲的存在，更多的是為了增加用于加溫、加濕、過濾、清潔的鼻腔粘膜的總面積，但是，當(dāng)中鼻甲因為各種原因，出現(xiàn)了骨性異常增生和軟組織病變，則會對鼻腔通氣帶來諸多不利影響。而這種情況，在臨床并非罕見。

顯然，在很多情況下，為了改善鼻腔通氣和鼻竇引流，對中鼻甲進(jìn)行相應(yīng)處理，應(yīng)該成為一種常規(guī)操作，所不同的是，根據(jù)病變的不同和治療理念的差異，處理方式存在千差萬別。

1、廣義的中鼻甲成形術(shù)

回顧既往文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)，中鼻甲片狀切除、游離緣切除、息肉樣變中鼻甲大部切除，等等，都被歸類為中鼻甲成形術(shù)。也就是說，從某種意義上來講，包括：中鼻甲骨折內(nèi)移、中鼻甲大部切除、片狀切除、游離緣切除等等，都被統(tǒng)稱為中鼻甲成形術(shù)，顯然，這是一種廣義的中鼻甲成形術(shù)的定義。

2、狹義的中鼻甲成形術(shù)

首先，作為鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲，這三個影響鼻腔通氣的解剖結(jié)構(gòu)中的重要一環(huán)，真正的中鼻甲成形術(shù)，是在中鼻甲獲得正常形態(tài)的同時，沒有骨質(zhì)裸露，沒有創(chuàng)面存在，從而能夠很好地保留其粘膜形態(tài)和功能的完整性。以及通過更完善的術(shù)腔填塞和術(shù)后清理，減少、甚至杜絕與中鼻甲有關(guān)的術(shù)腔粘連，從而使包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲等在內(nèi)的整個鼻腔手術(shù)，做的更加精致完美。

其次，作為鉤突、篩泡、中鼻甲，這三個構(gòu)成竇口鼻道復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)中的重要一環(huán)，真正的中鼻甲成形術(shù)，是在中鼻甲獲得正常形態(tài)與功能的同時，同樣能夠使鉤突、篩泡、篩房等在內(nèi)的更多粘膜得以保留，從而盡量減少、甚至杜絕術(shù)腔內(nèi)的骨質(zhì)裸露。以及借助更完善的術(shù)腔填塞和術(shù)后清理，減少、甚至杜絕包括中鼻甲在內(nèi)的各種術(shù)腔粘連、竇口狹窄、閉鎖，等等，從而使局限性的鼻竇手術(shù)做的更加精致完美。甚至，因此還能進(jìn)一步完善鼻竇開放術(shù)的操作方式和隨訪理念。

這既是狹義的中鼻甲成形術(shù)的由來，也是其在鼻腔和鼻竇手術(shù)中，所體現(xiàn)出來的臨床價值，更是一種真正意義上的中鼻甲成形術(shù)。

三分法中鼻甲成形術(shù)——狹義的中鼻甲成形術(shù)，其最大特點是：

1、整個操作過程均局限于粘骨膜下，只切除中鼻甲骨，而后復(fù)位粘膜，對位鋪平，沒有骨質(zhì)裸露，術(shù)后轉(zhuǎn)歸迅速，從而使粘膜的形態(tài)與功能得以更多保留。

2、將中鼻甲成形術(shù)的整個處理過程，延伸到了術(shù)后填塞和術(shù)后清理，而非僅限于手術(shù)操作，從而既保證了中鼻甲的形態(tài)正常，也盡量避免了術(shù)腔粘連。

視頻一：這是一個鼻中隔成形術(shù) 雙側(cè)下鼻甲成形術(shù) 右側(cè)中鼻甲成形術(shù) 右側(cè)篩泡成形術(shù)（一個新術(shù)式），剪輯整理后僅保留了：右側(cè)中鼻甲成形術(shù) 右側(cè)篩泡成形術(shù)。

篩泡成形術(shù)：用吸引剝離器從篩泡根部，完整分離篩泡粘膜，將篩泡骨質(zhì)游離后分次剔除。最后，再將保留的篩泡粘膜復(fù)位鋪平，覆蓋整個裸露骨面。一者，在有效擴(kuò)大中鼻道，改善鼻腔通氣截面積的同時，并未過度開放篩竇。二者，只剔除篩泡骨質(zhì)，整個粘膜被完整保留，復(fù)位鋪平后，沒有骨質(zhì)裸露，此舉有助于術(shù)后迅速恢復(fù)。

視頻二：也是一個鼻中隔成形術(shù) 雙側(cè)下鼻甲成形術(shù) 右側(cè)中鼻甲成形術(shù) 右側(cè)篩泡成形術(shù)，剪輯整理后，僅保留了右側(cè)中鼻甲成形術(shù)。

這兩個視頻的不同處在于：

1、前者中鼻甲游離緣骨性增生明顯，根部骨質(zhì)菲薄，硬度不足，剝離時左右飄移，在中鼻甲兩側(cè)填塞麻醉棉片固定后實時操作，較好地解決了這一棘手問題。

2、前者為經(jīng)濟(jì)型填塞：填塞材料只選用浸透抗生素軟膏的明膠海綿和硅膠管。最大的優(yōu)點就是價格便宜。缺點：一者，是填塞材料降解速度慢，鼻腔恢復(fù)通暢時間延長，必要時，常常需要用吸引器清理。二者，是對創(chuàng)面的保護(hù)和促進(jìn)修復(fù)作用較弱。后者為標(biāo)準(zhǔn)型填塞：填塞材料包括泰凌止血紗，納吸棉，浸透抗生素軟膏的明膠海綿，硅膠管。優(yōu)點是納吸綿填塞總鼻道，降解速度快，術(shù)后5-7天，在生理鹽水每日兩次沖洗鼻腔的情況下，均能自行排出，無需清理。用泰凌止血紗包裹明膠海綿填于中鼻甲游離緣以上，在每日生理鹽水的持續(xù)沖洗下，術(shù)后3-4周，自行降解排除的會更徹底，更迅速。創(chuàng)面修復(fù)速度更快，修復(fù)程度更佳。

經(jīng)濟(jì)型填塞的分層填塞術(shù)：

第一層：用浸透抗生素軟膏的明膠海綿，一剪三后對折，依次填入中鼻道，中鼻甲和鼻中隔之間的嗅裂，用1/3塊的單層明膠海綿將中鼻甲與鼻中隔隔離開來。第一層填塞至中鼻甲游離緣為止。

第二層：用浸透抗生素軟膏的整塊明膠海綿對折后，依次填入中鼻甲游離緣以下的總鼻道，視鼻腔大小，一般可放入1-3塊。

第三層：兩側(cè)鼻腔總鼻道最下部，各放入一根硅膠管。其中，硅膠管位于鼻咽部一端，剪成60度斜面，并使斜面朝下（另一端與斜面呈180度處，剪一小的三角缺口作為標(biāo)記）見下圖：

經(jīng)濟(jì)型填塞的分步清理術(shù)：

第一步：24小時內(nèi)拔出硅膠管，對于術(shù)中出血較多者，硅膠管拔出，可延遲至24-48小時。

第二步：術(shù)后72小時后，每日2次，用生理鹽水500-1000ml沖洗鼻腔，術(shù)后5-7天，位于總鼻道的明膠海綿多可自行排除，排除困難者，可用吸引管清除，但僅限于中鼻甲游離緣以下平面。

第三步：堅持鼻腔沖洗，每日2次，500-1000ml 生理鹽水。術(shù)后3-4周，中鼻甲游離緣以上明膠海綿均可逐步降解，自行排出，禁忌鏡下清理。術(shù)后1個月，實施鼻內(nèi)鏡檢查，只觀察，不清理。此時，術(shù)腔創(chuàng)面均已修復(fù)，偶有零星明膠海綿殘留，并不影響鼻腔通氣。

標(biāo)準(zhǔn)型填塞的分層填塞術(shù)：

標(biāo)準(zhǔn)型填塞的分步清理術(shù)：