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原文：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103） 增廣補(bǔ)正：太陽病，過經(jīng)（病不在表，已經(jīng)傳里，這里是指病傳少陽）十余日，病在少陽不可下，反二三（再三）下之，后四五日，柴胡證仍在者，說明病情沒有因?yàn)檎`下而發(fā)生轉(zhuǎn)變，據(jù)證仍當(dāng)與小柴胡湯，但病沒好，還出現(xiàn)嘔不止（有所加?。?、心下（主要是指膈腹部，就是上腹部、胃部這一帶）急（拘急、硬滿）、郁郁（形容郁結(jié)、郁悶的證情嚴(yán)重）微煩（微顯煩熱、煩躁，說明有里實(shí)里熱，已經(jīng)不是原來里虛的證情了）者，這不是誤下致虛后服藥的瞑眩反應(yīng)，不是病要解了，而是病情已經(jīng)開始傳里、兼有陽明里實(shí)的證情，為未解也，這時宜與大柴胡湯雙解少陽陽明，這藥吃了（“下之”，一是指用藥、投藥，二是指攻下）就會好了。 按：此處講述人體有因誤下而致虛的，用藥往往會出現(xiàn)瞑眩，如101條；也有如此條所述，雖然也虛，但他是水液虛，由于下傷津液使病傳陽明而成里實(shí)證，那么這時單用小柴胡湯就治不了了，要據(jù)證兼治陽明里實(shí)才能把病治好。從方劑分解看（可參考大柴胡湯方），大柴胡湯＝小柴胡湯+枳實(shí)芍藥散（治腹痛煩滿，對應(yīng)心下急）+大黃（治里實(shí)結(jié)熱，對應(yīng)郁郁微煩）―人參（因?yàn)槔飳?shí)，所以不虛）―甘草（因?yàn)槔飳?shí)證重，宜急治，想藥性快點(diǎn)吸收起作用），還加大了生姜的用量（三兩加到五兩），說明這個病人應(yīng)該是有點(diǎn)惡寒、手足厥逆、胃寒欲吐的表現(xiàn)的。這個大柴胡湯，其實(shí)只是小柴胡湯的加味方或是合方而已。 存疑：但從本條條文的述證、證情變化、小柴胡湯的減味上看，這個大柴胡湯恐怕不太對證。第一，此病由誤下誤治傷津液而來，為少陽病傳為陽明里實(shí)證的并病，那么此中燥熱結(jié)實(shí)可知，白虎湯、承氣湯的這類案例多得很，這是這個病的病理基礎(chǔ)，指導(dǎo)下面的分析。正因?yàn)橛羞@個原因，所以他吃了小柴胡湯仍不能愈（小柴胡湯是有補(bǔ)虛（人參、紅棗）、袪寒（生姜）袪水袪痰（小半夏湯）作用的），還出現(xiàn)了一系列的變證。第二，吃了小柴胡湯，原來的欲吐、干嘔（小柴胡湯證）不但沒好，還嘔不止，后面他也說明是“為未解也”，也就是說這個情況不是瞑眩狀態(tài)，所以這里明顯地是個加重的表現(xiàn)，那么說明這個嘔可能不是小半夏湯所治的水寒痰瘀型、也不是人參所治的胃虛型（所以后來方中去掉了人參），而是應(yīng)該是里熱實(shí)型，比如最接近的就是大黃甘草湯（還有359條所述的干姜芩連人參湯，一部分治嘔的作用來源于芩連），所以小柴胡湯（小半夏湯、人參）吃下去才會不僅沒效還加重了，是個誤治。然而后來方中還加大了生姜以治嘔，對照這里所說的情況，恐怕不是那么吻合、可能還是個誤治（397條的竹葉石膏湯證用小半夏湯治嘔，也有因?yàn)閮?nèi)熱盛而去生姜不用、只用大量的半夏袪痰瘀的例子可供參考?？梢妵I吐證的原因頗多，不全是加大生姜用量就可以解決問題這么簡單的）。第三，心下急、郁郁微煩，就有腹痛郁悶、心下痞硬（瀉心湯證）之類的意思，這里合用枳實(shí)芍藥散是對證的，同時也是大黃的藥證，因此這里也加了大黃，所以這個微煩應(yīng)該是還有煩熱之類的熱象的。第四，這里的姜可以治厥逆，加大了分量，可能病人這里還兼有四肢厥冷，但厥冷不是姜的專利，里結(jié)、里實(shí)熱都可以有厥逆的，比如四逆散（枳實(shí)芍藥散+柴胡+甘草）就治厥逆，是脅腹邪氣郁結(jié)所致的厥逆，所以這里要真有厥逆的話，應(yīng)該以此類型為是。否則要是寒厥，原來的小柴胡湯也能治虛寒（紅參、小半夏湯（主要是生姜，甚至可以改用干姜）、紅棗、炙甘草的作用），這種虛寒就算是里有積實(shí)也是改變不了的，所以原來姜參并用，這里也應(yīng)該是姜參并用才對，因此這里也沒有去人參的明證；寒實(shí)可以附子大黃同用，那么胃虛的積食人參大黃同用也應(yīng)該是合法的呀；由此可以看出來這里的藥物加減有點(diǎn)不倫不類、與仲景在全書中的組方用藥法度不吻合。第五，心下急、郁郁微煩除了第三條所說的情況外，還可以是黃芩黃連瀉心湯的證，就是心下痞（與此處的急同類），由于熱結(jié)而實(shí)，也會郁郁微煩的，而且他原來就有黃芩證，由于傷津液、里實(shí)，又用了人參補(bǔ)胃（實(shí)實(shí)之誤），所以這里造成變證而再多現(xiàn)一個黃連證、心下熱痞（人參是虛痞）一點(diǎn)也不稀奇，反倒很合理。由以上幾點(diǎn)分析，再對照原大柴胡湯，很多藥證、方證是與他的述證格格不入的。所以我自己斗膽懷疑他這個大柴胡湯是否真是仲景原方，并據(jù)以上分析認(rèn)為，真正的大柴胡湯可能是由瀉心湯+四逆散合方組成的（還可以加用半夏，即“小半夏湯－生姜”，這種用法的原理可以參考397條和竹葉石膏湯方的分析），這樣方證藥證與他這里所述的情形就絲絲入扣了，并命名此方為新大柴胡湯，與原大柴胡湯作個區(qū)別。以上僅是個人對本條述證的一個懷疑，也找不到確證，但新大柴胡湯證臨床上卻是常能見到的。至于臨床應(yīng)用，大家應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選用，用新大柴胡湯也好，用大柴胡湯也罷，甚至大柴胡湯不去人參，按96條的說明的提示去加減用藥也行，一切都有法可依、有證可據(jù)就行了，不要被他的原方困死，尤其這些寒熱虛實(shí)錯雜的方子，有時候據(jù)證情的變化而靈活運(yùn)用特別重要，否則已經(jīng)不虛了還放補(bǔ)虛藥那就成實(shí)實(shí)之誤了、已經(jīng)不實(shí)了還放攻實(shí)藥也會犯虛虛之錯，你看他后面干姜、甘草、半夏幾個瀉心湯還有幾個柴胡劑就是這樣變化來的。 |
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