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多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome， PCOS）是一種以高雄激素血癥、 排卵障礙以及卵巢 多囊改變?yōu)樘卣鞯囊呻y病變， 病因至今未明， 伴有糖 尿病、 心血管疾病、 腫瘤等遠期并發(fā)癥， 好發(fā)于青春 期和育齡期。 并具有高度異質(zhì)性， 臨床表現(xiàn)多種多 樣， 較為難治。 中醫(yī)無PCOS的專門記載， 但根據(jù)其 臨床表現(xiàn)可歸屬于 “月經(jīng)后期” “閉經(jīng)” “崩漏” “癥 瘕” “不孕” 等病的范疇。 窠囊理論是痰瘀互結(jié)學說 中重要的一部分， 有其獨特的理論內(nèi)涵。 經(jīng)歷代醫(yī)家 不斷的發(fā)揮與完善， 窠囊在理論上和臨床應用方面， 均發(fā)展為一個比較完整有特色的中醫(yī)理論。 本文現(xiàn) 基于窠囊理論， 從中醫(yī)病因病機， 辨證論治， 疾病特 點等方面探討PCOS。 窠囊理論 1. 窠囊理論之源流 窠囊之說， 最早源于宋代 許叔微所提出的 “濕痰、痰飲成癖囊” 說。 元代朱 丹溪首創(chuàng) “痰夾瘀血， 遂成窠囊” 之說， 《丹溪治法 心要》云： “用蒼術(shù)治痰飲成窠囊， 行痰極有效， 痰 挾瘀血遂成窠囊” [1] ， 朱丹溪將許叔微的痰成癖囊 之說與瘀血相結(jié)合， 首次明確提出了痰瘀同病， 并將 其應用到臨床診療中。 此后歷代醫(yī)家不斷發(fā)展與完 善， 清代喻嘉言 《寓意草》曰： “至于窠囊之痰， 如蜂子之穴于房中， 如蓮子之嵌于蓬內(nèi)， 生長則易， 剝落 則難” [2] ， 描述了窠囊的具體形態(tài)。 并首次賦予了窠 囊以病位的概念， 在 《寓意草》 中可以看出： “而肺中 之窠囊， 實其新造之區(qū)， 可以僑寓其中” [2] 。 清代何 夢瑤《醫(yī)碥·卷之二 ·雜癥》云： “有形之積， 阻礙正 氣， 故痛也， 而亦有不痛者， 日久則正氣另辟行徑， 不復與邪相爭， 或邪另結(jié)窠囊， 不礙氣血隧道之故， 此為難治， 以藥不易到也” [3] ， 提出有形之積， 如食 積、 痰積、 血積與邪結(jié)為窠囊之說， 進一步發(fā)揮窠囊 理論。 2. 窠囊理論之內(nèi)涵 痰瘀同源互化是窠囊的 病因基礎。 痰是臟腑功能失調(diào)與津液代謝異常的病 理產(chǎn)物， 脾氣虛衰， 腎陽不足， 不能運化水濕， 水濕 內(nèi)停， 痰濁內(nèi)生。 正如《景岳全書》所云： “痰之化 無不在脾， 而痰之本無不在腎” [4] 。 另外， 肺為貯痰 之器； 七情內(nèi)傷可郁而生痰； 三焦氣化失常， 水液停 滯不得宣行， 聚而為痰。 故腎、脾、肺、肝、 三焦諸 臟功能失調(diào)， 均可導致津液不得輸布， 水液代謝障 礙， 變濕聚為痰。 瘀指瘀血， 瘀血因血液運行的異 常所形成。 所以痰與瘀的關系， 本質(zhì)上是津與血的 關系。 津血原本同源， 均源于中焦所化生的飲食水 谷之精微， 通過五臟輸布而濡養(yǎng)周身， 二者互根互 用。 津凝為痰， 血滯為瘀。 痰滯則血瘀， 瘀滯亦可加 重痰阻， 最后形成痰瘀同病， 兩者在病理上相關， 可 以相互轉(zhuǎn)化， 相兼為病， 痰瘀之間這種同根同源的 關系， 是窠囊之所以形成的理論基礎 [5] 。 氣血津液運 行失常是窠囊的病機關鍵。 朱丹溪在《局方發(fā)揮》 中提出： “夫氣之初病也， 其端甚微， 或因些少飲食 不謹， 或外冒風雨， 或內(nèi)感七情， 或食味過厚， 偏助 陽氣， 積成膈熱， 或資稟充實， 表密無汗， 或性急易 怒， 火炎上以致津液不行， 清濁相干， 氣為之病。 自 氣成積， 自積成痰， 痰夾瘀血， 遂成窠囊” [1] ， 說明 因感受外邪、 飲食失節(jié)、 內(nèi)傷七情等因素首先導致 氣的運行失常， 進而影響津液和血液的代謝異常， 最終導致窠囊的形成。 病位無處不到， 病勢遷延難 治是窠囊的致病特點。 痰之為病， 隨氣升降， 無處 不到， 遍及周身， 五臟六腑俱有， 因此窠囊可遍及 于人體的各個部位， 亦包括胞宮、 沖任、 帶脈在內(nèi)。 痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)， 比單一的痰或瘀更難驅(qū)除， 故窠囊難治。 癥狀繁多是窠囊臨床表現(xiàn)的特點， 臨 床辨證可辨為痞證、 哮喘、 癇證、 癥瘕等。 尤以癥瘕 與婦科最為密切， 如《類證治裁》中辨癥瘕： “統(tǒng)按 前癥， 宜辨新久， 有形無形， 或痛不痛， 動不動， 在 氣在血， 在胸脅， 在少腹， 在沖任， 在腸外， 在胞宮， 新者易治， 久者難治， 痛猶通連氣血， 不痛則另結(jié)窠 囊” [6] ， 認為不痛之癥瘕為窠囊， 可資PCOS中醫(yī)診 治借鑒。 逐瘀行氣是窠囊的基本治法。 《證治匯補》 有云： “痰挾痰血， 結(jié)成窠囊者， 宜逐瘀行氣” [7] 。 提示治療窠囊需行氣理氣， 調(diào)暢氣機， 化痰逐瘀， 痰瘀同治。 綜上所述， 窠囊理論之內(nèi)涵， 總離不開 “痰夾瘀 血， 遂成窠囊” 這八字之要， 但不能將窠囊等同與痰 瘀。 窠囊與痰瘀互結(jié)的關系是什么， 通過文獻整理， 窠囊之為病的病因、 病機、 臨床表現(xiàn)與痰瘀互結(jié)證 并不完全一致， 可以說， 窠囊之為病， 是痰瘀互結(jié)證 較為特殊的類型之一， 值得深入研究并將之與現(xiàn)代 中醫(yī)臨床和科研相聯(lián)系 [5] 。 從窠囊理論認識PCOS 1. 病因病機 從窠囊理論出發(fā)， 筆者提出PCOS 的中醫(yī)病因病機可簡述為臟腑功能失調(diào)， 主責腎、 脾、 肝， 氣血運行失常， 氣滯痰凝血瘀， 膠結(jié)為窠囊， 窠囊阻滯沖任胞宮帶脈， 頑固難化， 虛實夾雜， 遂發(fā) 為PCOS。 現(xiàn)祥述如下： 腎虛為PCOS的發(fā)病之本 [8] 。 腎為先天之本， 主藏精， 內(nèi)寓元陰元陽。 先天稟賦不 足， 房勞多產(chǎn)， 均可耗傷腎精， 導致腎中陰陽損傷、 失衡。 腎陰不足則陰虛化火， 煉液成痰； 陰虛火旺則 脈道不暢， 血行滯澀成瘀。 病程日久， 陰損及陽， 腎 陽不足， 陽虛水泛內(nèi)生痰濁； 陽氣不足無力推動血行 而成瘀。 現(xiàn)代女性飲食習慣多不合理， 暴飲暴食， 過 食肥甘厚味， 導致脾胃損傷， 脾氣虛衰， 脾失運化， 則水濕內(nèi)停聚而為痰。 又可因?qū)W業(yè)繁重、 工作生活壓 力大導致情緒不暢， 肝郁氣滯； 加之PCOS病程纏綿， 日久難愈可因病致郁； 肝氣郁結(jié)， 失于疏泄， 郁而化 火， 氣不行津、 津凝成痰， 氣不運血、 血滯為瘀。 肝脾 病久又可及腎， 加重病情進展， 最終痰瘀互結(jié)而成 窠囊。 窠囊阻滯沖任胞宮， 無以廣聚臟腑之血， 胞宮 血海難以按時滿溢， 則月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)； 若窠囊 阻滯沖任胞宮日久， 阻滯氣機， 妨礙血行， 血不循 經(jīng)， 非時而下， 則月經(jīng)淋漓不盡乃至發(fā)為崩漏。 形成 PCOS月經(jīng)不調(diào)的癥狀。 腎陰是生殖之精產(chǎn)生發(fā)育的 物質(zhì)基礎， 腎陽是溫煦生殖之精得以成熟、 排出的動 力 [8] 。 《素問》有云： “重陰必陽， 重陽必陰” 。 中醫(yī)認 為排卵期乃人體氤氳之時， 腎中真陰真陽相互轉(zhuǎn)化，是由 “重陰” 轉(zhuǎn)為 “陽” 的過程， 是女子孕子的關鍵 時期。 而窠囊阻滯沖任胞宮， 一方面胞絡受阻， 難以 攝精成孕； 另一方面使 “重陰” 向 “陽” 的轉(zhuǎn)化發(fā)生 障礙， 最終導致重陰不陽。 而重陰產(chǎn)生的生殖之精即 卵子難以排出， 聚而不化， 使卵巢呈多囊性增大。 這 是窠囊導致PCOS患者稀發(fā)排卵乃至不孕的原因。 窠 囊壅滯， 體內(nèi)水液失于代謝， 則表現(xiàn)為肥胖， 停滯于 帶脈則出現(xiàn)向心性肥胖； 窠囊塞于帶脈， 阻于沖任， 血無路下行于胞宮， 只能循經(jīng)逆行， 在任脈循行之 上唇及腹中線， 沖脈循行之乳頭、 乳暈處生長出粗硬 長毛， 表現(xiàn)為多毛； 窠囊為陰邪， 常凝聚于人體隱僻 之處， 如頸后、 腋下、 外陰、 腹股溝等皮膚皺褶處， 出現(xiàn)黑棘皮癥 [9] 。 窠囊伏于體內(nèi)日久， 瘀而化熱， 瘀 熱蒸騰于顏面， 則出現(xiàn)面部痤瘡。 以上均是PCOS的 高雄體征。 2. 辨證論治 PCOS的發(fā)病機制復雜， 臨床以虛 實夾雜證多見。 基于窠囊理論， 本病可以從脾腎兩 虛和肝郁火旺兩種證型論治。 辨證主要根據(jù)臨床癥 狀、 體征與舌脈； 辨治分青春期和育齡期兩個階段： 青春期重在調(diào)經(jīng)， 以調(diào)暢月經(jīng)為先， 恢復周期為根 本； 育齡期以助孕為要 [10] 。 脾腎兩虛證多見于肥胖患者， 主要證候有： 月經(jīng) 初潮遲至、 后期、 量少， 色淡質(zhì)稀， 漸至停閉， 偶有崩 漏不止， 或經(jīng)期延長； 面色無華， 頭暈耳鳴， 腰膝酸 軟， 四肢倦怠， 乏力畏寒， 大便溏??； 帶下量多， 婚后 日久不孕； 舌體胖大， 色淡， 苔厚膩， 脈沉滑。 治宜補 腎健脾， 燥濕化痰， 活血調(diào)經(jīng)。 常用藥物有： 巴戟天、 仙靈脾、 菟絲子、 枸杞子、 覆盆子、 生杜仲、 茯苓、 蒼 術(shù)、 半夏、 丹參、 川牛膝等 [11] 。 肝郁火旺證多見于體型正常或消瘦患者， 主要 證候有： 月經(jīng)后期量少， 經(jīng)行有塊， 甚至經(jīng)閉不行， 或 月經(jīng)紊亂， 崩漏淋漓； 毛發(fā)濃密， 面部痤瘡， 經(jīng)前胸 脅乳房脹痛， 小腹脹滿拒按， 大便秘結(jié)； 帶下量多， 色 黃， 外陰時癢， 婚久不孕； 舌質(zhì)紫黯， 有瘀斑瘀點， 苔 黃， 脈沉弦澀或弦數(shù)。 治宜疏肝理氣， 活血祛瘀， 瀉 火調(diào)經(jīng)。 常用藥物有： 柴胡、 香附、 當歸、 梔子、 龍膽 草、 川芎等 [11] 。 3. 疾病特點 窠囊屬于中醫(yī)的陰邪， 伏邪， 可 伏于人體內(nèi)數(shù)載， 其致病具有隱匿性、 漸進性、 難治 性。 窠囊的這一致病特點直接導致PCOS的潛伏期 長、 病程長、 難以治愈。 研究指出PCOS起源于胎兒時 期， 經(jīng)過漫長的10年左右潛伏期， 至青春期發(fā)病， 病 情伴隨一生， 且只能對癥治療無法根治。 這與窠囊的 致病特點正相契合。 小結(jié)與展望 總結(jié)全文， 基于窠囊理論， PCOS是由于先天稟 賦不足， 后天房勞多產(chǎn)、 飲食失宜、 情志抑郁等因素 導致臟腑功能失調(diào)， 主責腎、 脾、 肝， 氣血運行失常， 氣滯痰凝血瘀， 膠結(jié)為窠囊， 窠囊阻滯沖任胞宮帶 脈， 伏于體內(nèi)， 經(jīng)過漫長的潛伏期， 于青春期或育齡 期發(fā)病， 病程長， 治療困難。 臨床辨證多從脾腎兩虛 和肝郁火旺兩種證型論治， 分別治以補腎健脾、 化痰 活血調(diào)經(jīng)， 疏肝理氣、 瀉火祛瘀調(diào)經(jīng)。 作為痰瘀互結(jié) 學說中獨特的一流， 筆者希望窠囊理論能夠為PCOS 的理論和臨床診療思路提供新的指導與啟發(fā)， 為廣 大的科研和臨床工作者開辟一條新的道路， 為PCOS 患者帶來新的曙光。 參 考 文 獻 [1] 朱丹溪.醫(yī)學全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:349 [2] 喻嘉言.寓意草.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1959:107 [3] 何夢瑤.醫(yī)碥.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:110 [4] 張景岳.景岳全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994:364 [5] 杜松,胡鏡清,盧紅蓉.論窠囊.環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(8):930-934 [6] 林珮琴.類證治裁.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:466 [7] 李用粹.證治匯補.太原:山西科學技術(shù)出版社,2011:216 [8] 叢慧芳.試論腎虛乃多囊卵巢綜合征的發(fā)病之本.現(xiàn)代中醫(yī) 臨床,2014,21(5):4-7 [9] 叢慧芳.從“痰瘀帶脈”認識多囊卵巢綜合征與代謝異常. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2015,22(3):56-58 [10] 羅頌平,談勇.中醫(yī)婦科學.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:254 [11] 陳浩波,王瑋,胡慧娟,等.馬大正教授診治多囊卵巢綜合征臨 證經(jīng)驗.中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(2):452-454 【作者】 韓鳳娟； 王東雪；   |
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