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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 [1] 是以對(duì)稱性、 侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為 主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病， 基本病理改變?yōu)槁?滑膜炎與血管翳 [2] ， 以關(guān)節(jié)腫脹、 疼痛為主要臨床癥 狀， 并逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、 關(guān)節(jié)畸形與功能喪 失。 其病變關(guān)節(jié)多以手足小關(guān)節(jié)為主， 呈對(duì)稱性、 反 復(fù)發(fā)作性 [3] 。 全世界約1％的人患有該病 [4] ， 我國(guó)患病 率約0.28% [5] ， 北方地區(qū)較南方地區(qū)發(fā)病率高， 女性 患者患病率約是男性的6倍 [6] ， 嚴(yán)重影響人們的生活 與生存質(zhì)量， 且現(xiàn)階段對(duì)該病的研究暫無根治方法， 僅能最大限度延緩炎性反應(yīng)進(jìn)展、 防止骨質(zhì)破壞。 通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐， 筆者發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯在類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期的治療具有顯著療效。 西藥治療類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖能有效地抑制免疫機(jī)制、 控制病程進(jìn) 展， 但同時(shí)也具有較大的毒副作用， 而中藥對(duì)該病的 治療不僅具有緩解癥狀、 改善體質(zhì)的效果， 同時(shí)也能 針對(duì)西藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)起到一定的減輕作用。 故選取有效的中醫(yī)方藥針對(duì)相應(yīng)證型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎， 不僅能體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療“減毒增效” 的特 色， 也能體現(xiàn)中醫(yī)治病 “三因制宜” 與 “辨證論治” 的 治療特點(diǎn)。 對(duì)于運(yùn)用柴胡桂枝湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 的治療思路作如下探討。 病因病機(jī) 中醫(yī)文獻(xiàn)并無 “類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎” 的病名， 但根據(jù) 二者的臨床表現(xiàn)與發(fā)病情況， 屬中醫(yī) “痹證” 范疇， 亦稱 “尪痹” [7] 。 早在2 000多年前的《素問·痹論》 中言： “風(fēng)寒濕三氣雜至， 合而為痹也。 其風(fēng)氣勝者 為行痹， 寒氣勝者為痛痹， 濕氣勝者為著痹也” 。 其 最早對(duì)痹證的發(fā)病因素主要求之于 “風(fēng)、 寒、 濕” ， 開啟了痹證論治的先河。 醫(yī)圣張仲景可謂是繼承 《黃帝 內(nèi)經(jīng)》 中痹證理論并將其運(yùn)用臨床實(shí)踐的集大成者， 創(chuàng)立了諸多治療痹證的有效方劑， 沿用至今。 對(duì)痹 證發(fā)病外因著重于 “風(fēng)、 濕” 二邪， 如其在《金匱要 略·痙濕·病脈證治第二》 中論述： “病者一身盡疼， 發(fā)熱， 日哺所劇者， 名風(fēng)濕” ， “風(fēng)濕， 脈浮， 身重” ， “傷寒八九日， 風(fēng)濕相搏， 骨節(jié)疼煩， 不能自轉(zhuǎn)側(cè)” ， “風(fēng)濕相搏， 骨節(jié)疼煩， 掣痛， 不得屈伸， 近之則痛 劇” ， 開創(chuàng)了 “風(fēng)濕病” 診治的先河。 并認(rèn)為該病 “傷 于汗出當(dāng)風(fēng)， 或久傷取冷所致也” ， 強(qiáng)調(diào)發(fā)病因素是 正氣不足與外邪侵襲相互作用的結(jié)果， 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì) 風(fēng)濕病與環(huán)境因素、 自身免疫相關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)一致 [8] 。 后世醫(yī)家在醫(yī)療實(shí)踐中不斷對(duì) “痹證” 發(fā)病機(jī)制有所 完善， 認(rèn)為痹證除 “風(fēng)、 寒、 濕” 等外邪侵襲之外， 氣 血虧虛、 營(yíng)衛(wèi)不足亦是重要的內(nèi)在病因 [9] ， 正如《類 證治裁·痹證》中言： “諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛， 腠理 不密， 風(fēng)寒濕乘虛侵襲。 正氣為邪阻， 不能宜行， 因 而留滯， 氣血凝澀， 久而成痹” 。 相應(yīng)證型 國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2010年正式將類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎分為風(fēng)濕痹阻、 寒濕痹阻、 濕熱痹阻、 痰瘀痹阻、 氣血兩虛及肝腎不足證6個(gè)證型 [10] 。 筆者在對(duì)類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎治療的長(zhǎng)期實(shí)踐中， 總結(jié)出以四肢關(guān)節(jié)疼痛、 重著、 痛處游走不定為主要表現(xiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā) 病初期屬中醫(yī)痹證中的風(fēng)濕痹阻型。 其外因當(dāng)以風(fēng)、 濕為主， 內(nèi)因當(dāng)責(zé)之營(yíng)衛(wèi)不足、 腠理空虛， 風(fēng)濕之邪 乘虛而入、 內(nèi)外合邪而發(fā)病。 治以柴胡桂枝湯為基本 方， 內(nèi)和營(yíng)衛(wèi)腠理、 外散風(fēng)寒濕邪， 內(nèi)外兼顧、 標(biāo)本 同調(diào)。 對(duì)風(fēng)濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療可有效控 制癥狀、 緩解疼痛、 延緩病情發(fā)展。 理論依據(jù) 柴胡桂枝湯首見于《傷寒論》中第146條： “傷 寒六七日， 發(fā)熱微惡寒， 支節(jié)煩疼， 微嘔， 心下支結(jié)， 外證未去者， 柴胡加桂枝湯主之” 。 本方由桂枝湯與 小柴胡湯兩方相合， 既可和解表里， 亦可調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 氣血， 可治表里內(nèi)外、 氣血上下 [11] 。 如清代名醫(yī)王子 接 [12] 云： “桂枝湯重于解肌， 柴胡湯重于和里， 仲景 用此二方最多， 可為表里之權(quán)衡， 隨機(jī)應(yīng)用， 無往不 宜” 。 同時(shí)抓住 “支節(jié)煩疼” 這一主證， 適當(dāng)加減藥物 后可運(yùn)用于風(fēng)濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。 方中桂枝 溫陽(yáng)散寒, 《神農(nóng)本草經(jīng)》 言其 “利關(guān)節(jié)” ， 芍藥補(bǔ)營(yíng) 血， 《神農(nóng)本草經(jīng)》 言其 “除血痹” ， 桂枝與芍藥相配， 如民國(guó)名醫(yī)曹穎甫 [13] 所言： “桂枝能活動(dòng)脈血者也， 芍 藥能活靜脈血者也” ， 二者可活血通脈除痹、 溫陽(yáng)祛 風(fēng)散寒； 生姜祛風(fēng)、 大棗和中， 二者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)， 以固表 散邪； 柴胡疏暢氣機(jī)、 黃芩清熱燥濕， 二者相配， 清 化里濕； 半夏燥濕化痰、 散結(jié)止痛； 黨參、 甘草補(bǔ)益中 氣。 柴胡桂枝湯中桂枝、 芍藥、 生姜、 大棗、 柴胡、 黃 芩、 半夏、 人參、 甘草9味藥， 活血、 祛風(fēng)、 散寒、 化濕、 補(bǔ)氣并進(jìn)， 乃《醫(yī)宗必讀·痹》 中 “治行痹者， 散風(fēng)為 主， 御寒利濕仍不可廢， 大抵參以補(bǔ)血之劑， 蓋治風(fēng) 先治血， 血行風(fēng)自滅也……治著痹者， 利濕為主， 祛風(fēng) 解寒亦不可缺， 大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑， 蓋土強(qiáng)可以 勝濕， 而氣足自無頑麻也” 之義。 案例舉隅 患者某， 女， 17歲。 2015年7月15日初診。 主訴： 反 復(fù)關(guān)節(jié)游走性疼痛半年余。 現(xiàn)病史： 患者半年前不慎 外感發(fā)燒后出現(xiàn)雙上肢肘關(guān)節(jié)、 近端之間關(guān)節(jié)及雙下 肢膝關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)酸楚不舒， 未予重視。 近半年來癥 狀反復(fù)發(fā)作、 逐漸加重， 伴晨僵， 無口干、 眼干， 無顏 面紅斑， 無腰背強(qiáng)直。 1周前至某三甲醫(yī)院門診做相關(guān) 檢查提示 “類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、 血沉35mm/h、 C-反應(yīng)蛋 白15.0mg/L” ， 雙手X線片未見異常， 診斷為早期類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎， 予塞來昔布膠囊治療 ， 癥狀改善不理想。 刻 下： 四肢關(guān)節(jié)疼痛、 重著， 痛處游走不定， 關(guān)節(jié)屈伸不 利， 晨僵， 持續(xù)時(shí)間約10min， 活動(dòng)后緩解， 惡風(fēng)， 納寐 可， 二便調(diào)。 舌暗紅苔白膩， 脈濡。 西醫(yī)診斷： 類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎； 中醫(yī)診斷： 痹證 （類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） ， 證型： 風(fēng)濕 痹阻型。 治以祛風(fēng)除濕， 和解表里， 方用柴胡桂枝湯 加減： 柴胡12g， 桂枝9g， 白芍9g， 姜半夏6g， 黃芩6g， 黨 參6g， 制附子6g， 丹參12g， 威靈仙12g， 豨薟草12g， 炙 甘草3g， 生姜9g， 大棗9g。 7劑， 每日1劑， 水煎分早晚兩 次飯后溫服。 2015年7月23日患者復(fù)診， 訴四肢關(guān)節(jié)不適明顯減 輕， 晨僵改善， 查炎性反應(yīng)指標(biāo) “血沉22mm/h、 C-反應(yīng)蛋 白10.0mg/L” 較前下降。 效不更方 ， 后續(xù)予柴胡桂枝湯加 減10余劑善后， 半年后隨訪， 患者表示癥狀控制良好。 按： 以此為例， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期臨床癥狀多以 關(guān)節(jié)游走性疼痛、 腫脹、 重著為主要表現(xiàn)， 與痹證的 “風(fēng)濕痹阻” 證型相符； 其以四肢關(guān)節(jié)疼痛為主要 臨床表現(xiàn)， 有時(shí)四肢疼痛出現(xiàn)在某次外感發(fā)熱（感 染） 之后， 與柴胡桂枝湯 “支節(jié)煩疼” “發(fā)熱微惡寒” 的主癥相一致； 柴胡桂枝湯既可顧護(hù)營(yíng)衛(wèi)腠理， 亦可 外散風(fēng)寒濕邪， 其治法與痹證之風(fēng)濕痹阻病機(jī)相吻 合。 故用此方治療常獲佳效。 醫(yī)家論述 馬新童 [14] 通過《傷寒論》條文中柴胡桂枝湯 “支 節(jié)煩疼” 主癥， 認(rèn)為 “煩” 反映熱、 “疼” 反映寒， 故此方所治病癥乃屬寒熱錯(cuò)雜， 其病機(jī)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎相合， 因此可用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。 劉渡舟亦 抓住 “支節(jié)煩疼” ， 運(yùn)用柴胡桂枝湯加減治療類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎引起的四肢疼痛、 麻木等癥狀 [15] 。 饒波等 [16] 汲 取劉渡舟用柴胡桂枝湯治痹證的經(jīng)驗(yàn)， 認(rèn)為痹證治療 可抓住太陽(yáng)、 少陽(yáng)、 督脈三經(jīng)， 運(yùn)用柴胡桂枝湯加減治 療風(fēng)寒痹阻型頸椎病， 其有效率達(dá)86.67%。 馬桂琴 [17] 認(rèn)為痹證當(dāng)治以祛風(fēng)散寒、 活血益氣， 運(yùn)用此方治療 關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥療效頗佳。 逯建存等 [18] 認(rèn)為此方具有表 里雙解之功， 用以治療痹證屬表里同病者。 張荒生教 授認(rèn)為陰陽(yáng)不和、 正虛邪勝貫穿尪痹各證型的病機(jī)， 指出柴胡桂枝湯正邪兼顧、 氣血同調(diào)， 臨床上治療各 證型尪痹均以此方加減化裁而獲良效 [19] 。 陳建 [20] 認(rèn)為 《傷寒論》 中所謂 “煩疼” 乃指痹證疼痛程度劇烈， 屬 氣血同病， 柴胡桂枝湯正可理氣機(jī)、 通血痹， 故用其 治療氣血同病之痹證。 日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)柴胡類湯方 具有消炎、 抑制免疫作用 [21] ， 并將柴胡桂枝湯應(yīng)用于 痹證疼痛治療 ， 其總有效率達(dá)84% [22] ， 且無不良反應(yīng)。 王慶國(guó)教授根據(jù)自身多年 “柴胡湯類方” 的證治經(jīng) 驗(yàn)， 更是提倡 “柴胡桂枝湯” 的古方新用 [23] 。 小結(jié)與展望 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期的中醫(yī)辨證多從 “痹證” 入 手。 風(fēng)、 寒、 濕等外邪乘虛侵襲人體， 引起機(jī)體經(jīng)絡(luò) 氣血運(yùn)行不暢、 不通而痛是痹證的病因病機(jī)。 柴胡 桂枝湯的 “支節(jié)煩疼” 主癥與痹證表現(xiàn)一致， 其和解 表里氣血的治法方義與風(fēng)濕痹證病機(jī)相合， 且經(jīng)過 諸多醫(yī)家的臨床應(yīng)用皆證實(shí)該方對(duì)痹證治療有效。 因此， 我們有理由認(rèn)為柴胡桂枝湯可作為類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎初期的基礎(chǔ)方藥。 在此基礎(chǔ)上， 可進(jìn)一步探討有關(guān)傷寒六經(jīng)辨證 中柴胡桂枝湯所適用的太陽(yáng)少陽(yáng)證與八綱辨證中的 風(fēng)濕痹阻證之間的關(guān)系， 探索柴胡桂枝湯治療類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制與安全性研究。 為治療類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尋求新的中醫(yī)治療思路， 選取有效的中 藥干預(yù)方案。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：劉蔚翔 施雨 陳進(jìn)春   |
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