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簡要講述不同降糖藥物對脂肪肝的影響，以及糖尿病合并脂肪肝時如何選擇合適的降糖藥物。

作者丨林憶陽

來源丨林博講糖

酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），在一些國家是最為常見的肝臟疾病，在糖尿病患者中也不罕見。

定義：在沒有濫用酒精或者其它慢性肝病的情況下，肝臟脂肪含量超過5%，可診斷為非酒精性脂肪性肝?。ê喎Q“脂肪肝”）。

危害：NAFLD若加重，可引起非酒精性脂肪性肝炎（NASH），肝硬化甚至肝細胞癌。NAFLD還與代謝綜合征、2型糖尿病、動脈硬化性心血管疾病及結直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關。NAFLD已成為我國第一大慢性肝病和健康查體肝酶異常的首要原因。

脂肪肝與2型糖尿病互為因果，互為促進，胰島素抵抗是其共同的發(fā)病機制。

鑒于NAFLD危害巨大，有必要了解各種降糖藥對脂肪肝的影響，對糖尿病合并脂肪肝患者選擇更加合適的藥物。

二甲雙胍

二甲雙胍對非酒精性脂肪性肝炎并無治療作用，未改變肝臟脂肪變性或纖維化。但二甲雙胍可以改善胰島素抵抗、降低血糖以及微弱的輔助減重作用。

建議：二甲雙胍可以用于合并脂肪肝的2型糖尿病患者，但不用于單純NAFLD的治療。

吡格列酮

吡格列酮作用于PPAR-γ核受體，增加肝臟對胰島素的敏感性和改善胰島素抵抗。一項大型薈萃研究發(fā)現(xiàn)，吡格列酮能使肝脂肪變性、氣球樣變及炎癥評分改善，但是該藥在中國患者中長期應用的療效和安全性尚待明確。

建議：合并脂肪肝的2型糖尿病患者可以使用吡格列酮，但需要嚴密觀察其長期應用的安全性。

DPP4抑制劑

DPP4抑制劑上市時間較短，代表藥物有西格列汀、阿格列汀等。有部分研究發(fā)現(xiàn)：腸促胰素能減少肝臟脂肪含量，改善肝細胞脂肪變性。但是在2017年《World Journal of Gastroenterology》上發(fā)表的一篇RCT研究顯示，西格列汀治療24周后，并沒有改善肝臟纖維化程度或者是脂肪肝活動度評分（NAS）。

建議：DPP4抑制劑沒有明確的改善脂肪肝的臨床證據(jù)，需要進一步觀察。

GLP-1受體激動劑

GLP-1能夠作用于脂肪細胞，抑制肝臟脂肪生成，GLP-1受體激動劑代表有利拉魯肽與艾塞那肽等。多項動物學研究證實利拉魯肽能減輕肝臟的脂肪沉積。英國的一項對非酒精性脂肪性肝病的RCT研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽每天注射1.8mg，連續(xù)觀察48周后，肝臟的脂肪變性和肝細胞氣球樣變明顯改善。

利拉魯肽在臨床應用過程中還能夠減重、改善胰島素抵抗。

建議：對合并脂肪肝的2型糖尿病患者，應該積極應用GLP-1受體激動劑。

SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑通過促進尿葡萄糖排泄降低血糖，同時能改善患者的胰島素抵抗。雖然SGLT-2抑制劑剛上市不久，但它們與脂肪肝的RCT研究結果讓我們耳目一新。研究發(fā)現(xiàn)：恩格列凈顯著降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的肝臟脂肪含量。

另一項研究也發(fā)現(xiàn)，達格列凈同樣能降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的脂肪含量，而且改善肝細胞的損傷指標與FGF21。

建議：合并脂肪肝的2型糖尿病患者，應該積極應用SGLT-2抑制劑。

總結

傳統(tǒng)降糖藥對脂肪肝沒有非常明確的改善作用。

以GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑為代表的新型降糖藥，有明確的改善NAFLD的額外益處。

建議2型糖尿病合并NAFLD患者應該積極使用GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑。

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