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隨著我國人口老齡化，老年人口不斷增多，慢性胃炎已成為老年人常見病之一，有必要針對老年人慢性胃炎制訂診斷與治療的共識，以提高對老年人慢性胃炎的認(rèn)識與診療水平。為此，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年消化學(xué)組按照臨床診療指南制定的基本方法與程序(PICO)，制訂了本共識供老年病科醫(yī)生和臨床工作者參考。

近年來隨著人們對幽門螺桿菌(H.pylori)在慢性胃炎與胃癌致病作用認(rèn)識的提高和內(nèi)鏡與病理診斷手段的進(jìn)步，2017年國內(nèi)先后更新了幽門螺桿菌感染處理共識報告和慢性胃炎共識意見，但迄今老年人慢性胃炎的診斷與治療尚缺少共識。隨著我國人口老齡化，老年人口不斷增多，慢性胃炎已成為老年人常見病之一，有必要針對老年人慢性胃炎制訂診斷與治療的共識，以提高對老年人慢性胃炎的認(rèn)識與診療水平。為此，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年消化學(xué)組按照臨床診療指南制定的基本方法與程序(PICO)，制訂了本共識供老年病科醫(yī)生和臨床工作者參考。每項陳述的證據(jù)來源質(zhì)量和推薦等級參照美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會臨床指南委員會標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4級，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦(獲益顯著大于風(fēng)險，或反之)和條件推薦(獲益大于風(fēng)險，或反之)2級，證據(jù)質(zhì)量僅是決定推薦強(qiáng)度的因素之一。

本共識涵蓋流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與隨訪等內(nèi)容，本文僅就治療與隨訪部分進(jìn)行闡述，感興趣讀者可訂閱中華老年醫(yī)學(xué)雜志第五期進(jìn)行閱讀。

治療與隨訪

1．老年人慢性胃炎治療的目的是緩解癥狀和改善黏膜組織學(xué)異常，應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：中等)。

部分無癥狀慢性胃炎患者，排除內(nèi)鏡下糜爛、出血等損傷，可以不治療。有癥狀患者應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則進(jìn)行治療。

2．老年人慢性活動性胃炎伴H.pylori感染者，或長期服用NSAIDs的H.pylori感染者，應(yīng)進(jìn)行全面評估后，并酌情考慮行H.pylori根除治療。根除方案推薦采用含鉍劑四聯(lián)方案(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

H．pylori感染是引起慢性活動性胃炎的常見病因，因此慢性活動性胃炎患者應(yīng)進(jìn)行H.pylori根除治療。此外，H.pylori根除可減少長期服用NSAIDs患者的胃黏膜損傷。我國第五次H.pylori感染處理共識報告推薦H.pylori根除方案為含鉍劑四聯(lián)方案：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)＋鉍劑＋兩種抗生素，療程為10 d或14 d。H.pylori根除治療結(jié)束4周后，應(yīng)常規(guī)評估抗H.pylori治療效果，最佳方法是無創(chuàng)性的13C-尿素呼氣試驗。

3．黏膜保護(hù)是老年人慢性胃炎的常用治療方法，應(yīng)加強(qiáng)對長期服用NSAIDs或伴有膽汁反流患者的黏膜保護(hù)(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

老年人胃黏膜本身就存在退化和萎縮，NSAIDs和膽汁反流可破壞黏膜屏障功能，繼而產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血和上皮化生等病變，是胃黏膜損傷的常見病因。黏膜保護(hù)劑(如替普瑞酮、鋁碳酸鎂制劑、瑞巴派特等)具有增加黏液分泌、調(diào)節(jié)黏膜下血流及促進(jìn)黏膜上皮修復(fù)等多重作用，是老年人慢性胃炎的常用治療藥物。對伴有膽汁反流患者，應(yīng)選用有結(jié)合膽酸作用的鋁碳酸鎂制劑，通過結(jié)合膽酸減輕或消除反流膽汁導(dǎo)致的黏膜損傷。但對老年雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林聯(lián)合一種噻吩吡啶類藥物)治療患者的胃黏膜保護(hù)，目前建議首選PPI。

4．對以上腹痛和上腹燒灼感為主要癥狀、尤其是伴有胃黏膜糜爛的患者，可根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度選用抑酸劑或抗酸劑(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

抑酸劑或抗酸劑可減輕胃酸和胃蛋白酶對黏膜屏障的破壞，促進(jìn)糜爛胃黏膜的愈合，對緩解上腹痛和上腹燒灼感具有明顯作用?？顾釀?如鋁碳酸鎂等)起效迅速，但作用相對短暫；抑酸劑(如各種PPI，H2受體拮抗劑)作用較強(qiáng)，抑酸作用持久，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用。考慮到藥物的代謝途徑和藥物間相互作用，當(dāng)患者同時服用氯吡格雷時，推薦選用泮托拉唑或雷貝拉唑，口服標(biāo)準(zhǔn)劑量即可。

5．對以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀患者，可選用促動力藥治療(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

上腹飽脹、惡心或嘔吐等癥狀的發(fā)生可能與慢性胃炎所致胃排空遲緩相關(guān)，促動力藥可有效改善上述癥狀。伊托必利為多巴胺D2受體拮抗劑/乙酰膽堿酯酶抑制劑，前瞻性、多中心、隨機(jī)對照雙盲研究結(jié)果顯示，伊托必利可顯著改善消化不良癥狀，且心臟安全性好、藥物間相互作用少、不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此得到2016年'羅馬 Ⅳ功能性胃腸'的推薦。莫沙必利是選擇性5-羥色胺4受體激動劑，臨床上常用促動力藥，雖對心臟Q-T間期可能有影響，但尚未見其導(dǎo)致心律失常的報道。多潘立酮是選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，是臨床上常用促動力藥，但近幾年來陸續(xù)有該藥引發(fā)嚴(yán)重室性心律失常甚至心源性猝死報道，因此，老年患者應(yīng)慎用，確需應(yīng)用時，劑量應(yīng)控制在30 mg/d內(nèi)。國外已應(yīng)用多年、國內(nèi)新近上市的促動力藥西尼必利(Cinitapride)，為5-HT4受體激動劑/多巴胺D2受體拮抗劑，現(xiàn)有研究結(jié)果顯示該藥對緩解上述消化不良癥狀有良好療效，且有良好的耐受性和心臟安全性。

6．對存在與進(jìn)食相關(guān)的上腹飽脹、納差等消化功能低下癥狀的老年患者，可采用消化酶制劑治療(推薦強(qiáng)度：條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：中等)。

消化酶制劑對中上腹飽脹、納差等消化功能低下的患者有一定作用。推薦患者餐中服用，效果優(yōu)于餐前和餐后服用，目的是在進(jìn)食同時補(bǔ)充消化酶。我國目前常用的消化酶制劑種類較多，常用的有胰酶腸溶膠囊、米曲菌胰酶片、復(fù)方阿嗪米特腸溶片及復(fù)方消化酶膠囊等。

7．有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的老年慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥治療(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

精神心理因素與部分患者焦慮或抑郁癥狀相關(guān)，并加重了消化不良癥狀。這部分患者常規(guī)治療的療效差，加用抗抑郁藥或抗焦慮藥可明顯改善消化不良癥狀。可酌情、合規(guī)選用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)或三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)及其復(fù)方制劑(如氟哌噻噸美利曲辛等)。

8．抗氧化劑可用于老年人慢性胃炎的治療(推薦強(qiáng)度：條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：中等)。

某些具有生物活性功能的維生素、微量元素硒及葉酸可用于老年人慢性胃炎的輔助治療，對胃癌前病變似有一定的逆轉(zhuǎn)作用，可能降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險。

9．中藥可用于老年人慢性胃炎的治療(推薦強(qiáng)度：條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：中等)。

不少中成藥可緩解部分老年人慢性胃炎的消化不良癥狀，甚至對胃黏膜損傷具有一定修復(fù)作用，或?qū)ξ赴┣安∽兯朴幸欢ǖ哪孓D(zhuǎn)作用，具有代表性的是康復(fù)新液、摩羅丹、胃復(fù)春及猴菇菌片等。但缺乏多中心、安慰劑對照、長期隨訪研究的臨床證據(jù)。

10．對以上腹痛、上腹飽脹、惡心嘔吐或其他消化不良癥狀同時存在的老年患者，可聯(lián)合用藥治療(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

部分老年慢性胃炎患者多種消化不良癥狀同時存在，治療上可聯(lián)用抑酸劑/制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、促動力藥物、消化酶制劑或抗焦慮/抑郁藥等若干種藥物，但一般針對患者主要癥狀，選擇2～3種藥物聯(lián)用為宜。

11．老年人慢性胃炎伴H.pylori感染，是否根除H.pylori以預(yù)防胃癌發(fā)生，應(yīng)綜合評估確定(推薦強(qiáng)度：條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：中等)。

根除H.pylori可減輕炎癥，延緩萎縮、腸化甚至上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)程，從而降低胃癌發(fā)生率，但目前認(rèn)為最佳的干預(yù)時間為萎縮、腸化生及上皮內(nèi)瘤變發(fā)生前，越早根除預(yù)防胃癌的效果越佳。顯然，絕大多數(shù)老年人可能已錯過了最佳干預(yù)時間，因此，老年人(尤其是80歲以上的高齡老人)是否應(yīng)根除H.pylori以預(yù)防胃癌的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者胃黏膜病變情況、年齡、預(yù)期壽命及患者的意愿等因素綜合評估確定。

12．老年人慢性萎縮性胃炎常合并腸化生，少數(shù)伴有上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)酌情進(jìn)行內(nèi)鏡與病理組織學(xué)隨訪(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈，證據(jù)質(zhì)量：高)。

由于少數(shù)萎縮并伴有腸化、上皮內(nèi)瘤變可發(fā)展為胃癌，因此，對病理組織學(xué)有中-重度萎縮并伴有腸化的患者應(yīng)每年隨訪一次，不伴有腸化或上皮內(nèi)瘤變的患者可酌情延長隨訪時間，伴低級別上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)每6個月隨訪一次，高級別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)視病情及患者全身狀況，酌情采用內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。