首先來說，
“夫脈當(dāng)取太過不及”- 這是用脈象來推論病機(jī)的，也就是說，不管是太過，還是不及，都是非正常的脈，作為正常的脈，一定得有胃氣，得有神，有根。

“太過”- 就是盛于正常，為太過，主邪氣盛。

“不及”- 是不足于正常，脈象弱于正常，主正氣虛。

   關(guān)于脈法的問題，我曾經(jīng)在前面給大家講過了“陰陽辯脈法”。
一、是從脈位上說，寸脈為陽，尺脈為陰，就是以關(guān)位為界，分關(guān)前、關(guān)后。
二、就是從脈的取法上，浮取為陽，沉取為陰。
三、就是從辯脈法上（脈象上），浮脈、數(shù)脈、滑脈，為陽脈。沉脈、遲脈、緊脈、弦脈為陰脈。

“陽微陰弦”- 這是這個(gè)條文的經(jīng)典句子，病因、病機(jī)通過陽微陰弦來分析。

“陽微”- 陽位上，寸脈，浮取，見的是個(gè)微脈。
   你說這個(gè)微脈是不足于正常啊，還是超過于正常?。?BR style="FONT-FAMILY: ">   是不及。微脈，作為不足于正常的脈，為正氣虛，正氣不足。寸脈提示的病位是上焦，所以是上焦的陽虛。
   因?yàn)椋窃陉栁簧衔?，所以叫做“陽得陰脈”，為上焦陽虛。

   在陽位上，就是浮取為陽，寸口為陽，取到的是什么脈呢？
   陰脈（即微脈），叫作“陽得陰脈”，這為陽氣的不足，在脈位上（寸口）提示是上焦的陽氣不足，即上焦陽虛。
（附：陽微 - 寸口屬陽，主心胸，說明上焦陽虛，心胸陽氣不足。筆記者摘自《廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)課件》）

“陰弦”- 陰位上，尺脈，沉取，見的是弦脈。弦脈，上次我已經(jīng)交待了，弦脈屬于陰脈。

   尺脈、沉取，在里之意，是指包括中、下焦，在里之意。
   尺脈沉?。ㄒ娤颐}），為陰得陰脈，陰得陰脈在脈位上說，為陰之太過，陰之太過說明邪氣超過正常，太過了，所以是邪氣盛。
   什么邪氣呢？
   陰寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里，陰邪偏勝，包括那些呢？痰飲之邪，寒邪、水邪。所以，也可以概括為陰寒內(nèi)盛，也別說這中焦、下焦，反正是在里的陰寒之邪偏盛，盛于正常太過了。
（附：陰弦 - 尺脈為陰，主下焦，下焦陰邪盛，水飲痰濁停留。筆記者摘自《廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)課件》）

   因此，“陽微陰弦”的含義，就是說，上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，這也就是病因。

* “陽微陰弦”首先從病因上概括為8個(gè)字，叫作上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛。

   下面我們?cè)賮砜矗?BR>“即胸痹而痛”- 這也是說明，這是一個(gè)急性發(fā)作的情況。
   “即”立即，就會(huì)出現(xiàn)胸痹、心痛的情況，我剛才說了陰寒之邪，不管是飲邪、寒邪、水邪，都是陰邪。這些陰邪，它就具備陰邪的特征，特別是寒邪主收引、主凝滯、主疼痛。

   接著看下面一句，
“所以然者，責(zé)其極虛”- 正因?yàn)槭沁@種情況，所以就“責(zé)其極虛也”。責(zé) ，你負(fù)什么責(zé)任，就是“責(zé)任”的意思，這里就是歸屬于，追究誰的責(zé)任，怪罪誰的問題，現(xiàn)在說“責(zé)其極虛”，不是虛之極。主要責(zé)任在誰了呢？上焦陽虛。

   我們說了兩個(gè)方面的問題，即有上焦陽虛的問題，還有陰寒內(nèi)盛，兩者比較起來，主要責(zé)任是誰？是以上焦陽虛為主，這是主導(dǎo)的方面。

   這也符合我說的張仲景的發(fā)病學(xué)思想，一定是正氣為主導(dǎo)，陽虛正氣亦虛，所以，他說“則其極虛”，我說不是虛之極，而是上焦陽虛，胸陽不振，胸陽的不足是主要責(zé)任。

“今陽虛知在上焦”- 這等于上下文重復(fù)說明，上焦陽虛是主要的問題。

   然后說：
“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”- 只有上焦陽虛、不足、胸陽不振，還不足以發(fā)生胸痹、心痛。還得有陰寒內(nèi)盛，“以其陰弦故也”也就是強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面缺一不可。以上焦陽虛是最主要的。

   這段話等于，張仲景自己作了解釋，翻過來掉過去，強(qiáng)調(diào)“陽微陰弦?！耙云潢幭夜室病庇謴牧硪粋€(gè)角度強(qiáng)調(diào)陰寒內(nèi)盛的問題。

   因?yàn)樾貫椤皻夂！?，作為胸膺部，它是一個(gè)清曠之區(qū)，不容任何的邪氣存留，咱們說虛處留邪。因此，上焦陽虛給陰寒之邪創(chuàng)造了一個(gè)乘虛而上的機(jī)會(huì)，故叫作“陰乘陽位”。
   陰寒之邪乘其上焦陽虛，結(jié)果乘襲陽位，跑到胸膺部了，乘虛侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸陽，痹阻者不通也，不通則痛，因此就發(fā)生了胸痹、心痛。

* 病因、病機(jī)就是，上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽。
所以就發(fā)生了胸膺部以滿悶窒塞，甚則疼痛為主證的一類疾病。

   怎么滿悶，怎么窒塞？
   先是一種胸滿，胸悶，或者是一種痞塞的感覺，重的話疼痛劇烈，或者是心痛徹背。
   發(fā)作的時(shí)候，嚴(yán)重的也可以由一種頻死的感覺，禁箍感、壓榨感，這都是胸痹病的顯著特征，這就是陰乘陽位，痹阻胸陽。造成痹阻的狀態(tài)，不通則痛。

   第1條，胸痹、心痛的 病因、病機(jī)?！瓣栁㈥幭摇钡暮x，我是不是講清楚了。這是個(gè)二類條文，大家一定要熟悉，不管是“陽微陰弦”用詞解來解釋，還是回答問題。

   胸痹、心痛的病因、病機(jī)是什么？
   我交給大家就是十六個(gè)字，叫作“上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”。
   痹阻胸陽，就意味著不通則痛，所以是滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病。

《醫(yī)宗金鑒》注解，請(qǐng)大家看，
   為什么又胸滿？
   為什么又胸痛？
   在第1條的[選注]的第二項(xiàng)，就是《醫(yī)宗金鑒》注，它寫的比較符合我講的這個(gè)意思，“
* 脈太過則病，不及亦病，故脈當(dāng)取太過不及而候病也，
* 陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，
* 陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實(shí)也，
* 凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹、心痛，
* 胸痹之病輕者，即今之胸滿，重者，即今之胸痛也。”

   我覺得《醫(yī)宗金鑒》這個(gè)選注，就等于給我們作了一個(gè)歸納整理，說道很好，所以，十六字，請(qǐng)大家記住
（“上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”）。

   接著第1條，第2條繼續(xù)來說胸痹的病因、病機(jī)，是什么樣的一個(gè)病情。

《金匱要略》“2．平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！保ǘ悧l文）

   為什么說這是接著第1條，來闡述胸痹、心痛的病因、病機(jī)呢？
   為什么首先說是“平人”呢？
   前面我們講虛勞，見過“男子平人”“脈病而形不病”。

“平人” - 不管男女老少，臨床上，如果他已經(jīng)出現(xiàn)了胸痹的病變情況，但是他自己還沒有發(fā)覺，稱其為平人，并非指真的正常健康。

“無寒熱”- 也沒有因?yàn)楦忻俺霈F(xiàn)惡寒、發(fā)熱。

“短氣不足以息者”- 在沒有其它的顯著的發(fā)病因素，突然就出現(xiàn)了短氣，不足以息。

   以“平人無寒熱”認(rèn)為沒有什么外感的因素，或者是其它的、典型的誘發(fā)因素，當(dāng)時(shí)他是這么認(rèn)為，現(xiàn)在咱們看冠心病的誘發(fā)因素是很明顯的，但在當(dāng)時(shí)，他認(rèn)為首先排除外感因素。

“短氣” - 這是一種癥狀，就是指呼吸急迫，短促不能相續(xù)。

“不足以息”- 這是和正常呼吸不一樣了，就顯得緊促，或者是困難，或者是長(zhǎng)出一口氣好受，是“胸中氣塞”的表現(xiàn)。

   因此，“短氣不足以息”是胸痹病的一個(gè)伴發(fā)癥，或者說比較早期輕淺的癥狀，剛才說胸痹的輕證是胸滿，可能出現(xiàn)“胸中氣塞”，或者是窒塞滿悶，那就是比較典型的癥狀了。

“實(shí)也”- 出現(xiàn)了“短氣不足以息”，呼吸困難的表現(xiàn)，而沒有什么寒熱伴發(fā)，也沒有其它明顯誘因，他說“實(shí)也”。
   請(qǐng)大家考慮，我在第1條分析了，上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，這個(gè)病機(jī)特點(diǎn)。
?   從胸痹病本身來說，是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)證，而這里強(qiáng)調(diào)的是以標(biāo)實(shí)為主，以標(biāo)實(shí)為重點(diǎn)，以標(biāo)實(shí)為特征。
   這個(gè)標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)是短氣不足以息，是最輕最早出現(xiàn)的一種癥狀，胸痹的一種突發(fā)情況，不是說非得痛的甚至于呈心梗的狀態(tài)才是胸痹，不是。
?   而是，不是因?yàn)楦忻埃皇且驗(yàn)榭人?，突然地，呼吸上發(fā)生了困難了，這個(gè)所謂“實(shí)也”不是純實(shí)證，是標(biāo)實(shí)，是胸痹病本身的一種突發(fā)情況。
?
   現(xiàn)在看，好多的中青年，他本來好好的，很健康的樣子，他自己都覺得自己沒有病，突然覺得怎么上不來氣了，腿怎么發(fā)酸、發(fā)軟了，一作心電圖，提示他心肌缺血了，標(biāo)“實(shí)也”。

   到現(xiàn)在為止，我們學(xué)了幾個(gè)有關(guān)呼吸困難，甚至于不得臥的證候了？
?* 葶藶大棗瀉肺湯證，昨天剛講過了。那是肺癰，表證已解以后，肺熱壅盛的結(jié)果，邪實(shí)氣閉，形證俱實(shí)的情況下，才能用葶藶大棗瀉肺湯。
?* 還講了一個(gè)，皂莢丸證，痰濁壅盛，它一定得是咳嗽上氣，是一種因痰濁造成的咳嗽上氣，時(shí)時(shí)吐濁，坐不得眠。
?* 我們一會(huì)兒第4條要講，栝蔞薤白半夏湯證，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。

   所以，如果發(fā)展到較重證的時(shí)候，就會(huì)從“短氣不足以息”，從“胸背痛”“短氣，喘息咳唾”的主癥，發(fā)展到“不得臥”，那就是本虛標(biāo)實(shí)，而且以標(biāo)實(shí)為主的較重證，就得用瓜蔞薤白半夏湯主之。

   我們還要講的，是葶藶大棗瀉肺湯可以治療支飲，當(dāng)然仍需具備那四個(gè)條件，或指征才可以用。

   有的注家對(duì)這一條，他認(rèn)為是痰濕中阻，影響到氣機(jī)升降，他會(huì)出現(xiàn)呼吸的短促，我認(rèn)為那是純實(shí)證，而沒有一定虛證。因?yàn)槿绻撬奘吃谥须洌悍河?，咱因?shì)利導(dǎo)用吐法，如果說不行，咱就得消導(dǎo)。

   第五版《金匱講義》之前，這一條原文的解釋，認(rèn)為和胸痹、心痛沒有關(guān)系，也有的認(rèn)為是腸胃宿食，痰濁中阻。

   現(xiàn)在我們認(rèn)為，張仲景很高明，首先從篇名上講了，短氣是胸痹病的一個(gè)伴發(fā)癥，兼癥，當(dāng)這種兼癥出現(xiàn)，其它的主癥不典型的時(shí)候，突然出現(xiàn)短氣不足以息，是標(biāo)實(shí)，而且是一種早期診斷，應(yīng)當(dāng)注意從胸痹的角度進(jìn)行防治的問題，很有先見，這仍然是治未病的思想的體現(xiàn)。

   我覺得尤其是現(xiàn)在，一個(gè)是世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率、病死率比較嚴(yán)重的就是心腦血管疾病，而且隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式，特別是老齡人口的增多，這個(gè)病已經(jīng)呈上升趨勢(shì)，中醫(yī)、西醫(yī)，特別是中、西醫(yī)結(jié)合的診斷治療，是咱們國(guó)家的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，所以，咱們中醫(yī)應(yīng)該擔(dān)負(fù)起這個(gè)責(zé)任，從理論到實(shí)踐上，好好地研究它。提高臨床的診斷水平和方藥的療效。
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