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高血壓是引起心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)字?，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，就可以大幅降低心腦血管疾病的發(fā)生率。但在臨床實踐中，經(jīng)常會遇到一些難題，如單純收縮期高血壓、清晨高血壓、體位性血壓變異、餐后低血壓、多病共存和難治性高血壓等。 在中國心臟大會（CHC）2018上，河北省人民醫(yī)院李剛醫(yī)生代表河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授分享了幾個降壓治療的小技巧。 單純收縮期高血壓 單純收縮期高血壓是指收縮壓（SBP）≥140 mmHg，舒張壓（DBP）＜90 mmHg。單純收縮期高血壓在老年人中最為常見。 圖1 單純收縮期高血壓的診治流程 清晨高血壓 清晨高血壓是指清晨醒后1小時內(nèi)家庭血壓≥135/85 mmHg，或起床后2小時的動態(tài)血壓記錄≥135/85 mmHg，或早晨06:00~10:00診室血壓≥140/90 mmHg。 常用的給藥方法包括： ?臨睡前給藥 ?清晨給藥 ?使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物 ?使用藥物定時釋放制劑（COER） 圖2 清晨高血壓的處理流程 體位性血壓變異 體位性血壓變異包括體位性低血壓和臥位高血壓。體位性低血壓又稱直立性低血壓（OH），是指從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)SBP下降≥20 mmHg，或/和DBP下降≥10 mmHg。臥位高血壓是指臥位時SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg，立位時血壓不高，甚至降低。 病因及誘因： ?衰老導(dǎo)致心血管系統(tǒng)退行性改變，壓力感受器敏感性減退 ?某些藥物，如抗高血壓藥物、某些抗精神疾病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物等 ?合并臨床情況及并存疾病，致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病以及自主神經(jīng)功能障礙等 對于體位性血壓變異患者，應(yīng)首先采用非藥物治療（表1）。 表1 非藥物治療方法 體位性血壓變異的藥物治療： （1）體位性低血壓： ?容量擴(kuò)張劑，如9-α氟輕考地松 ?血管收縮劑，如鹽酸米多君、麻黃堿 ?輔助藥，如紅細(xì)胞生成素等 （2）臥位高血壓： ?降壓藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間 ?應(yīng)用短效藥物 ?起床和正?；顒雍笱獕翰桓邥r就需要停用藥物 圖3 體位性血壓變異的診治流程 餐后低血壓 高血壓患者如果餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時應(yīng)懷疑餐后低血壓（PPH）的存在，特別是帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰者。 圖4 餐后低血壓診斷 臨床特點： ?餐后一過性腦缺血等心腦缺血癥狀：頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無力、惡心、視力模糊 ?進(jìn)餐后血壓最低點出現(xiàn)在餐后30~60 min ?多于餐后2 h 內(nèi)逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)血壓值 ?SBP下降可達(dá)80 mmHg，DBP可達(dá)45 mmHg 非藥物治療： ?餐前飲水：飲水350~480 ml可以減少餐后SBP下降達(dá)20mmHg ?低糖攝入：因為高碳水化合物易誘發(fā)PPH ?少量多餐：同樣熱卡攝入分6餐比分3餐PPH發(fā)生少且癥狀輕 ?餐后取坐、臥位：由于PPH與直立性低血壓常常合并 ?餐中禁酒：飲酒易誘發(fā)，血液透析患者避免血透時進(jìn)食 ?餐間服藥：避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用 藥物治療： 使用減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物?？Х纫?、阿卡波糖、古爾膠（Guar Gum）和善寧是最常用的能夠改善餐后低血壓的藥物。 圖5 餐后低血壓的診治流程 多病共存 老年高血壓常與多種疾病并存，如腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等。我國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。 處理原則為進(jìn)行個體化的綜合防治，并合理選擇降壓藥物。目標(biāo)血壓應(yīng)努力控制在＜140/90 mmHg。 ①合并冠心?。簯?yīng)首選β阻滯劑和ACEI，如無禁忌證，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸酯。 ②合并心力衰竭：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB、β阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。 ③合并糖尿?。簯?yīng)用ACEI/ARB在降壓同時可改善糖代謝、內(nèi)皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤ARB具有更好的腎臟保護(hù)作用，故應(yīng)優(yōu)先選用。 ④合并腦卒中：急性腦卒中降壓應(yīng)平穩(wěn)，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量；血壓目標(biāo)為140/90mmHg；可優(yōu)選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。 ⑤合并心房顫動：薈萃分析顯示ACEI/ARB可顯著降低心房顫動并心衰患者的房顫復(fù)發(fā)，可首選；對持續(xù)性快速房顫可用β阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。 ⑥合并腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)水平；當(dāng)降壓療效未達(dá)標(biāo)時，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量襻利尿劑。 圖6 高血壓多病共存的診治流程 難治性高血壓 難治性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，足量應(yīng)用了3種不同機(jī)制降壓藥物（包括利尿劑），或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。流行病學(xué)資料顯示，難治性高血壓的患病率大約在5%~30%，高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高。 原因篩查： ?判斷是否為假性難治性高血壓：測壓方法不當(dāng)、單純性診室高血壓等。應(yīng)結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測判斷 ?尋找影響因素：如藥物應(yīng)用相關(guān)的原因；未改變不良生活方式或改變失??；容量負(fù)荷過重；伴慢性疼痛和長期焦慮等 ?排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查 處理原則： ?轉(zhuǎn)高血壓專科治療 ?去除影響因素：提高長期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入 ?聯(lián)合方案：3種藥的方案，如A+C+D、C+A+B、A+D+α；效果仍不理想者可4藥聯(lián)合，如上述3藥方案中再加用一種未用的降壓藥，如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑 （可樂定）等 圖7 難治性高血壓的診治流程 相關(guān)閱讀 糖尿病合并高血壓患者的降壓治療 糖尿病與高血壓是經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的兩種常見慢性病。糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險極高，需要更為合理的降壓治療方案，才可充分發(fā)揮這種最有效的心血管藥物治療手段的作用，降低發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。廣東省心血管病研究所、廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授，結(jié)合近年在糖尿病合并高血壓患者降壓治療方面的臨床試驗及研究進(jìn)展，對糖尿病患者如何降壓治療予以詳細(xì)講解。 一、糖尿病合并高血壓的流行現(xiàn)狀
二、糖尿病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)值
三、糖尿病合并高血壓患者的降壓策略
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