• 概述

• 發(fā)病機(jī)制

• 臨床表現(xiàn)

• 診斷

• 檢查方法

• 康復(fù)治療

• 健康宣教

肩關(guān)節(jié)半脫位（shoulder subluxation）

• 又稱不整齊肩(misaligned shoulder)，在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。

• 肩關(guān)節(jié)半脫位可能于偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。

• 且它的發(fā)病率達(dá)60~73%，多在腦卒中發(fā)病后3w內(nèi)，特別是偏癱側(cè)上肢松弛狀態(tài)下發(fā)生。

  

卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因尚不十分清楚，主要考慮有如下幾個(gè)方面：

• 以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下，以三角肌，尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的原因。

• 肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞級(jí)長期牽拉所致的延長。

• 肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。

肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立刻出現(xiàn)，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開始離床活動(dòng)后出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：

• 肩胛帶向下傾斜，在肩峰與肱骨之間可觸及凹陷。

• 肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛。

• 肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低。

• 可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形，以岡上肌、岡下肌和三角肌最為明顯。

臨床方法

• 觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。

• 人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。

放射學(xué)方法

• 二圍法：患者坐位雙手自然下垂，以45°傾斜投射角拍攝雙肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心水平延線間的垂直距離，可得出脫位的程度。

• 三圍法：患者坐于轉(zhuǎn)椅上以0°和45°投射角拍攝X線，所得結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)處理可得出準(zhǔn)確的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的空間位置，但費(fèi)用較高。

• 肩部塌陷：肱骨頭向前下移位，呈輕度方肩畸形。

• 搭肩試驗(yàn)：患者屈曲患側(cè)肘關(guān)節(jié)，然后用患側(cè)的手去捫及對(duì)側(cè)肩部。（正常人手搭在對(duì)側(cè)肩上，肘關(guān)節(jié)能貼緊胸壁，即陰性反應(yīng)。）陽性反應(yīng)：若手搭在對(duì)側(cè)肩上時(shí)，肘關(guān)節(jié)不能緊靠胸壁，則提示肩關(guān)節(jié)脫位。

良肢位擺放

• 仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。

• 坐位時(shí)，在患肢前方放置一平桌，將患肢托起，避免自然下垂。

刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)和張力

• 患側(cè)負(fù)重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)外展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜?；忌现呢?fù)重訓(xùn)練，通過對(duì)上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動(dòng)。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。

• 治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動(dòng)增加。、

• 關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對(duì)抗，讓患者體會(huì)在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會(huì)抵抗治療師手。

• 快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激。

改善肩胛帶的弛緩狀態(tài)，易化上肢近端的控制能力，抑制遠(yuǎn)端痙攣

• 患者在治療臺(tái)前取坐位，患手放在球上控制不動(dòng)。治療師協(xié)助調(diào)整姿勢，使肩胛骨盡量外展，上肢前伸，兩側(cè)肩呈水平狀態(tài)。

• 治療師可在患者維持訓(xùn)練時(shí)與其交談,分散其注意力.對(duì)控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠(yuǎn)端固定.根據(jù)患者功能水平的不同可以設(shè)計(jì)不同的運(yùn)動(dòng)模式,加大訓(xùn)練難度。

• 上肢操球訓(xùn)練

• 肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練

物理因子治療

• 電針

• 蠟療

• 調(diào)制中頻治療儀

• 神經(jīng)肌肉電刺激

貼扎技術(shù)

偏癱患者若因患側(cè)肌張力降低，而是肩部肌肉無法支持手臂的重量，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。

• 貼扎時(shí)機(jī)：搭配誘發(fā)肩部主動(dòng)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)；

• 貼扎目的：促進(jìn)棘上肌與三角肌，支持手臂；

• 貼法：貼布基部固定于肩胛后側(cè)，其余貼布以自然拉力環(huán)繞上臂貼上。

肩部貼扎法

a：白貼完成上臂、鎖骨外1/3處，平兩乳頭上方一寸錨點(diǎn)；

b：重彈貼完成自臂錨點(diǎn)到肩錨點(diǎn)的貼扎；

c：完成”米“字貼扎，并在錨點(diǎn)處加強(qiáng)固定。

肩肘貼扎法

a：用白貼分別在鷹嘴下一時(shí)、鎖骨外1/3。平兩乳頭上方一寸打錨點(diǎn)；

b：重彈貼完成自下位肘錨點(diǎn)到上位肩錨點(diǎn)的貼扎；

c：完成“米”字貼扎，并在錨點(diǎn)處加強(qiáng)固定。

當(dāng)患側(cè)上肢，特別是肩部周圍肌肉肌張力很低的情況下，用三角巾可起到輔助預(yù)防的作用，減少脫位程度。但是當(dāng)患側(cè)上肢肩部周圍肌肉肌張力增高時(shí)，出現(xiàn)屈肌共同模式，不宜使用三角巾固定。

注意事項(xiàng)

• 一方面，防止肩痛的發(fā)生，早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，確保肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免易攣縮的肢體。

• 在做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，要用正確的手法。做上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)必須先活動(dòng)肩胛骨的活動(dòng)。

• 應(yīng)在無痛范圍內(nèi)，若患者感覺疼痛，先停止運(yùn)動(dòng)，視情況做決定。