對(duì)于診斷髕股關(guān)節(jié)疾病，我們臨床醫(yī)生了解膝關(guān)節(jié)X線位像的拍攝方法是非常必要的。首先介紹髕股關(guān)節(jié)X線常用拍攝體位。

目前我們判斷髕股關(guān)節(jié)疾病，一般不采取站立位的膝關(guān)節(jié)正位像。John認(rèn)為，要想在站立位保持膝關(guān)節(jié)的完全伸直狀態(tài)，股四頭肌必然會(huì)收縮，導(dǎo)致?tīng)坷x骨向外側(cè)移位。所以站立位的前后X線片并不能真正提供多少知道髕骨位置異常的信息。因此對(duì)于診斷髕股關(guān)節(jié)疾病建議采用仰臥位的前后位X線片。

對(duì)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和評(píng)估非常重要。目前診斷髕股關(guān)節(jié)病變用的側(cè)位片和我們常用標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片一樣，要求內(nèi)外側(cè)股骨后髁完全重合，因?yàn)檫@樣可以很好的評(píng)估股骨滑車發(fā)育狀況和測(cè)量髕骨的高度。

能反映股骨滑車在入口區(qū)域是否存在異常，同時(shí)能夠評(píng)估髕骨和股骨滑車在入口區(qū)域的對(duì)合關(guān)系，所以髕骨軸位像必不可少。目前臨床上采用的膝關(guān)節(jié)軸位投射方法比價(jià)混亂，給臨床醫(yī)生診斷髕股關(guān)節(jié)疾病帶來(lái)一定的困惑。目前臨床上膝關(guān)節(jié)軸位投射較多，在這里就不一一介紹。主要包括以下幾種方法：Settegast投射、Jaroschy投射、Wiberg和Knutsson投射、Furmaier和Breit投射、Ficat投射、Merchant投射、Laurin投射、Malghem和Maldague 投射，其中臨床上用的最多的是Merchant投射和Laurin投射方法拍攝膝關(guān)節(jié)軸位片。本文簡(jiǎn)要介紹Merchant投射和Laurin投射方法。

Merchant位投射方法：患者采取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，小腿或足置于可調(diào)角度的平臺(tái)上，X線的投射方向與水平面成30°夾角，由頭側(cè)指向足側(cè)，X線片盒置于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端30cm處，與X線的投射方向垂直。

Laurin位投射方法：患者采取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°.患者手持X線片盒，置于髕骨進(jìn)度12cm處的大腿上，X線的投射方向由足側(cè)指向頭側(cè)，低于水平面20°。

Merchant位投射方法存在當(dāng)投射角度較小時(shí)，很難獲得滿意的成像效果，但易重復(fù)操作，臨床應(yīng)用廣泛。Laurin位投射方法比較復(fù)雜，比較難以實(shí)施，但對(duì)于發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的髕骨軌跡異常以及更為嚴(yán)重的髕骨傾斜、脫位及半脫位。

Malghem和Maldague 提出的小腿外旋30°投射，可以更好的評(píng)估髕骨半脫位，Toft、Turner和Burns建議在負(fù)重站立位進(jìn)行髕骨周圍投射照片。我們臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者髕骨脫位的情況選擇髕骨軸位的拍攝方法。

CT掃描方法：患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)完全伸直，髕骨嚴(yán)格朝上，足外旋15°，然后用繃帶固定雙足在腳踏板上進(jìn)行掃面，掃面范圍包括髖關(guān)節(jié)（從股骨頭頂部到小粗隆，通過(guò)雙側(cè)股骨頸，由轉(zhuǎn)子窩頂部開(kāi)始掃描）、膝關(guān)節(jié)（通過(guò)髕骨的中心）和踝關(guān)節(jié)（通過(guò)內(nèi)外踝的基底部和踝關(guān)節(jié)）、股骨遠(yuǎn)端（通過(guò)股骨滑車的近端，掃面圖像上髁間窩完整出現(xiàn)“羅馬拱門”形狀）、脛骨近端（通過(guò)脛骨干骺端，恰好位于關(guān)節(jié)面下方）等6大區(qū)域。

CT三維重建還能更加直觀全面地顯示膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，可以提示髕骨與股骨滑車的對(duì)位關(guān)系，股骨滑車發(fā)育異常，脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏等異常征象，但也具有主觀性。

MRI膝關(guān)節(jié)掃描方法基本同CT掃描方法 ，通過(guò)不同的T1W?和T2W?成像特點(diǎn)能準(zhǔn)確顯示骨和軟組織的病變。近年來(lái)有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)了MRI檢查方法，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的不同角度評(píng)估髕股關(guān)節(jié)及動(dòng)態(tài)TT-TG的測(cè)量方法（CT及MRI掃描方法見(jiàn)下圖）

包括垂直髕骨、髕骨的水平移位、髕骨異位、髕骨傾斜等。測(cè)量髕骨臨床最常用的參數(shù)為：①髕骨長(zhǎng)、寬和厚度②Insall-Salvati指數(shù)③Caton-Deschamps指數(shù)④Blackburne-Peel指數(shù)⑤適合角⑥軸向髕骨異位⑦Laurin髕骨外側(cè)角⑧Grelsamer髕骨傾斜角等。

1. 正常髕骨長(zhǎng)47～58mm，寬51～57mm，中間嵴和表面皮質(zhì)厚度2～3mm。髕骨的形態(tài)在軸位上變化很大，Wiberg將其分為3種類型。

WibergⅠ型：髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面均為凹面，且內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面寬度基本一致，髕骨嵴位于中央，約占10%。此型是比較理想的髕骨形態(tài)。

WibergⅡ型：髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面較小，為平坦或輕度凹陷的形狀，而外側(cè)關(guān)節(jié)面寬大，輪廓為凹面，髕骨嵴偏向于內(nèi)側(cè)，約占65%。

WibergⅢ型：髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面非常短小，并且內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的方向與外出關(guān)節(jié)面的方向幾乎垂直，髕骨嵴位于內(nèi)側(cè)，約占25%。易發(fā)生髕骨軟化和髕股關(guān)節(jié)病。

2.Insall-Salvati指數(shù)正常值范圍：0.8-1.2，<0.8為高位髕骨（髕骨上移），>1.2為低位髕骨（髕骨下移）。由于測(cè)量基本與關(guān)節(jié)位置無(wú)關(guān)，因此測(cè)量可以在常規(guī)X線片上進(jìn)行，通常應(yīng)用的平片是在膝關(guān)節(jié)屈曲20°-70°位拍攝的。

3.Caton-Deschamps指數(shù)正常值范圍：=0.6或0.8-1.2，≥1.2為高位髕骨（髕骨上移），≤0.6為低位髕骨（髕骨下移）。測(cè)量是在膝關(guān)節(jié)屈曲20°-70°位的側(cè)位片上進(jìn)行的。

4.Blackburne-Peel指數(shù)正常值范圍：=0.8（0.6-1），>1為高位髕骨（髕骨上移）,≤0.5為低位髕骨（髕骨下移）。測(cè)量是在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上進(jìn)行的，膝關(guān)節(jié)至少屈曲30°以收緊髕腱。

由于髕韌帶附著點(diǎn)往往不能準(zhǔn)確識(shí)別，Insall-Salvati指數(shù)的重復(fù)性較差。該指數(shù)不能通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)的外科手術(shù)而改變，因此我們不建議術(shù)前方案制定測(cè)量Caton-Deschamps指數(shù)和Blackburne-Peel指數(shù)法在這方面更有優(yōu)勢(shì)。

5.髕股適合角正常平均值：α=-6°，標(biāo)準(zhǔn)差：11°，異常α>16°。

6.軸向線性髕骨異位正常值范圍：≤2mm，異常側(cè)差：>2mm。

7.Laurin髕骨外側(cè)角：在正常關(guān)節(jié)，這兩條線形成一個(gè)開(kāi)口向外的銳角。在髕骨不穩(wěn)的患者，這兩條線平行，甚至形成開(kāi)口向內(nèi)的角。

8.Grelsamer髕骨傾斜角正常值范圍：2°±2°，異常傾斜>5°。

包括滑車溝角、滑車突起和交叉征、骨性脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝之間的距離、軟骨-腱性TTTG等。

1.滑車溝角（Sulcus angle）正常值范圍β≤145°，滑車發(fā)育不良β>145°。

2.測(cè)量滑車溝深度(Trochlear depth)正常值范圍≤4mm。

3.滑車突起正常值范圍：-0.8mm±2.9mm，異?；嚋贤黄稹?mm。

4.骨性脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝之間的距離TT-TG（Bony tuberosity-trochlear groove distance）正常值范圍<20mm，異?！?0mm。在此我們介紹兩種TT-TG的影像學(xué)測(cè)量方法，詳見(jiàn)下圖。

本文介紹的第二種測(cè)量方法，同樣采用CT三維重建后測(cè)量骨性脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝之間的距離（TT-TG） ，與第一種測(cè)量方法比較，更具體更直觀。

髕股指數(shù)（Patellaofemoral index）正常情況下<1.6。

脛骨平臺(tái)后傾角正常值范圍：0°-18°（平均值：7°，國(guó)人稍偏大接近10°）。在X線片上評(píng)估脛骨后傾角誤差較大，脛骨相對(duì)于成像平面的任何旋轉(zhuǎn)都影響測(cè)量結(jié)果。此外，脛骨水平軸線和脛骨平臺(tái)切線甚至在體位正確的X線片上也可能很難識(shí)別，尤其是在關(guān)節(jié)退變或者脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁傾斜角不同時(shí)，測(cè)量結(jié)果就更不準(zhǔn)確了。因此我們建議在CT或MRI上確定脛骨后傾角，在脛骨內(nèi)外髁分別確定此角，測(cè)量結(jié)果比較可靠。

股骨前傾角（Femoral antereversion angle）源自于1954年Billing提出的股骨幾何特點(diǎn)，股骨前傾角是指頭頸軸與股骨冠狀面軸之間的夾角，即股骨冠狀面α與頭頸面β間的夾角θ。目前臨床有常用法和定義法兩種測(cè)量方法，來(lái)測(cè)量股骨前傾角。

常用法：選擇切面b和切面d，分別做頭頸中軸NH、股骨內(nèi)外髁后緣切線LM的垂線，兩垂線之間的夾角即為股骨前傾角θ。常用法測(cè)量前傾角范圍為-3°-35°，平均為12.28°。

定義法：選擇切面A和切面C，將其重疊，連接股骨頭中點(diǎn)H和股骨基底部中點(diǎn)O，作為頭頸軸，作頭頸軸和股骨后髁切線的垂線，兩垂線之間的夾角即為股骨前傾角θ。定義法測(cè)量前傾角范圍為2°-30°，平均為17.18°。

在于通過(guò)不同的T1W?和T2W?成像特點(diǎn)能準(zhǔn)確顯示骨和軟組織的病變。近年來(lái)有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)了MRI檢查方法，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的不同角度評(píng)估髕股關(guān)節(jié)及軟骨-腱性TTTG、動(dòng)態(tài)TT-TG的測(cè)量方法。

MRI可以成功測(cè)量上述所有參數(shù)，能夠發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)骨、軟組織異常，包括：髕韌帶、內(nèi)側(cè)髕股韌帶、側(cè)副韌帶、股四頭肌異常、滑車發(fā)育不良、滑囊炎等。還可以明確病變的部分、界限和范圍，可以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的病理性改變以及關(guān)節(jié)面的斷裂等。另外，MRI還可以用于評(píng)估兒童髕股關(guān)節(jié)疾病，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：略