急性血行播散型肺結(jié)核

結(jié)核性多漿膜腔積液

腹腔淋巴結(jié)結(jié)核

胰腺結(jié)核

肝結(jié)核？

此患者從起病到明確診斷輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院，進(jìn)行了復(fù)雜的物理及實(shí)驗(yàn)室檢查，最后通過腹腔淋巴結(jié)活檢明確診斷，及時治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。

這是一例復(fù)雜的血行播散結(jié)核全身播散的病例，最早的急性胰腺炎源于腹腔淋巴結(jié)的進(jìn)行性腫大，對胰腺造成壓迫，致使胰液不能順利排出，繼而出現(xiàn)胰腺炎的一系列癥狀。但按照胰腺炎治療后，由于血中結(jié)核桿菌未能得到及時控制，患者發(fā)熱并未好轉(zhuǎn)，癥狀甚至進(jìn)一步加重。之后，再進(jìn)行鼻胰管及膽道支架置入也未能緩解癥狀。直到超聲及CT發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，并進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢，結(jié)核診斷才得以明確，并于胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒影，至此血行播散型結(jié)核診斷明確。此后立即給予HRZE抗結(jié)核治療，用藥2天后患者很快出現(xiàn)黃疸，全身皮膚黏膜及鞏膜明顯黃染，肝功提示梗阻性黃疸，分析原因?yàn)轭惡帐戏磻?yīng)所致，由于病灶中敏感菌在短期被異煙肼、利福平等強(qiáng)效抗結(jié)核藥物大量殺死后，死菌和游離的菌體成分蛋白、磷脂作為一種抗原，使患者過敏性增強(qiáng)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致。此時腫大的淋巴結(jié)進(jìn)一步腫大，壓迫膽道系統(tǒng)，造成阻塞性黃疸。但繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物及激素后監(jiān)測肝功，提示膽紅素在逐漸下降，且患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，體溫下降，腹痛消失，精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證明了結(jié)核治療過程中矛盾反應(yīng)的存在。

急性血行播散型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分。起病急，有全身中毒癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重、在癥狀出現(xiàn)兩周左右，可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2MM左右。

血行播散型肺結(jié)核，為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。在臨床上分兩個類型：①急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核；②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。當(dāng)機(jī)體免疫力減弱時，主要是原發(fā)灶或氣管支氣管旁的干酪性淋巴結(jié)侵入血管，大量結(jié)核菌侵入血循環(huán)，隨著其入侵的途徑、數(shù)量、次數(shù)及間隔時間長短產(chǎn)生菌血癥，并通過血管壁和血管內(nèi)膜侵入肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)形成粟粒結(jié)節(jié)。

由于結(jié)核菌入侵血流的途徑的不同，其發(fā)生的部位及類型也不一樣。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺動脈、支氣管動脈經(jīng)右心入小循環(huán)則引起粟粒型肺結(jié)核。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺靜脈，經(jīng)左心進(jìn)入大循環(huán)播散到周身器官，如肺腦、肝、脾、腎腸以及腦膜、胸膜、腹膜及心包膜等則引起全身性粟粒結(jié)核。此外在急性傳染病后，機(jī)體免疫力降低或長期大量應(yīng)用免疫抑制劑后，使結(jié)核病灶惡化進(jìn)展，促進(jìn)病變侵蝕血管而增加大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血流的機(jī)會，均可導(dǎo)致本病。最常見的并發(fā)癥是結(jié)核性腦膜炎，還可引起肝、脾、腎、骨等的粟粒樣結(jié)節(jié)病變。臨床癥狀可見：急起高熱、盜汗、乏力，干咳、呼吸困難、發(fā)紺，腹痛、腹瀉或便秘；少數(shù)可有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、意識障礙等。體征不明顯或有肺部干、濕細(xì)小羅音，輕度肝脾腫大，少數(shù)可有腦膜刺激征及腦脊液改變。

急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核病里較為兇險的一型，起病急，發(fā)展快，由于早期肺部粟粒影出現(xiàn)較晚，且不易獲得病原學(xué)依據(jù)，故易被漏診、誤診。