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專家討論（采摘）

（黑）龍江縣第二人民醫(yī)院---張長(zhǎng)富

肺內(nèi)多發(fā)大小不等實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，邊緣光整。增強(qiáng)強(qiáng)化明顯。考慮轉(zhuǎn)移瘤。鑒別1硬化性血管瘤2炎肌母。

武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝

中年女性，左乳結(jié)節(jié)10月，體檢兩肺陰影二月；左乳結(jié)節(jié)手術(shù)切除病檢乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，非典型增生；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果；胸部CT:雙下肺大小不等的結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布，邊緣光滑，密度不均，增強(qiáng)CT示中度強(qiáng)化；考慮診斷1 肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤 2 肺多發(fā)硬化性血管瘤

鄭州市中心醫(yī)院---張海峰

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的鑒別診斷是永恒的話題。上次高博的病例糾結(jié)了好久，這次斗膽發(fā)言，各位老師批評(píng)指正?；颊咧欣夏昱?，雙乳腫塊術(shù)后，病例提示良性，化驗(yàn)室檢查未見明顯異常。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，密度均勻，瘤肺界面清晰，未見分葉及毛刺，增強(qiáng)邊緣環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻明顯強(qiáng)化，考慮（1）肺平滑肌瘤。多發(fā)生中年女性，發(fā)生于氣管支氣管平滑肌組織，本病罕見，多發(fā)與子宮肌瘤有一定關(guān)聯(lián)，直徑約1.5cm左右，中央型與支氣管關(guān)系密切，周圍多為孤立結(jié)節(jié)，增強(qiáng)可強(qiáng)化。（2）硬化性血管瘤，又名硬化性肺細(xì)胞瘤，多見于中年女性，肺內(nèi)少見的良性腫瘤，分為中央型和周圍型，有肺動(dòng)脈為主征，尾征，空氣新月征，增強(qiáng)輕度至明顯強(qiáng)化。（3）類癌，本病人化驗(yàn)室沒有異常，增強(qiáng)亦不支持，但圖像可以看到毛毛征，作為鑒別診斷，提上一句。

武漢市肺科醫(yī)院---楊澄清

雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)鑒別診斷??和高主任哪里有相似之處啊??體檢發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)乳腺腫塊均切除為良性（乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭樣瘤），CT雙肺（下肺為主）多發(fā)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)影，多為小結(jié)節(jié)，左下肺降主動(dòng)脈旁可見一較大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較光滑，密度均勻，增強(qiáng)均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后似乎有一強(qiáng)化血管影（貼邊血管征？）。多發(fā)隨機(jī)（血源性）孤立性結(jié)節(jié)和上次一樣首先考慮的是轉(zhuǎn)移瘤，但左下肺較大的結(jié)節(jié)非常光滑和均勻基本上可以排除惡性腫瘤及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。重點(diǎn)需要考慮的是肺良性轉(zhuǎn)移瘤或肺多發(fā)性良性腫瘤可能。從左下肺大結(jié)節(jié)看，表面光滑，貼邊血管征（可疑）中年女性，覺得需考慮肺硬化性血管瘤（PSH）可能，但是PSH本來(lái)就少見，多發(fā)性PSH更是少見。其二像這種光滑均勻的血源性結(jié)節(jié)，女性，仍然需高度注意肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（如果還是高老師那例肺纖維平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤那就真服了）?；颊咴?jīng)左乳乳頭狀瘤切后右乳再來(lái)乳頭狀瘤，肺內(nèi)是不是肺乳頭狀瘤呢？也需要考慮，沒見過(guò)（暫時(shí)沒機(jī)會(huì)查文獻(xiàn)了解）。然后包括起航老師上次點(diǎn)評(píng)的肺淀粉樣變，感染性疾?。ㄕ婢?，結(jié)核等），血管炎性疾病均需要鑒別。

南京市胸科醫(yī)院---曾誼

又來(lái)一個(gè)兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)的！和上回那個(gè)好像??！上回那個(gè)是肺纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤！這個(gè)肯定不是的了~，記得起航老師在點(diǎn)評(píng)的最后說(shuō)：肺纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤主要需與肺轉(zhuǎn)移性良性子宮平滑肌瘤（BML)鑒別。那些沒有子宮肌瘤病史或者男性患者才能診斷“肺纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤”，只要有子宮肌瘤病史的女性患者，還應(yīng)診斷“轉(zhuǎn)移性良性平滑肌瘤＂，那么是BML？但是病例報(bào)告中沒有提供子宮肌瘤的病史，只說(shuō)有乳房結(jié)節(jié)的病史，而且BML的增強(qiáng)CT一般無(wú)強(qiáng)化，但本例為有明顯強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化，故暫不考慮BML。轉(zhuǎn)移瘤還是要首先考慮，有＂導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，不典型增生＂的提示，但是這樣一來(lái)答案過(guò)于明顯了~。從體檢發(fā)現(xiàn)病灶，無(wú)臨床癥狀上看來(lái)可排除肉芽腫性感染性病變和膿毒性栓子。還有什么疾病可引起兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)呢？肺母細(xì)胞瘤，多發(fā)性的少見，可表現(xiàn)為兩肺散發(fā)的類圓形陰影，以中下肺為密集，酷似肺轉(zhuǎn)移瘤，增強(qiáng)CT掃描病灶內(nèi)可表現(xiàn)為不均勻的斑片狀強(qiáng)化。本例的胸部CT改變還有一些特點(diǎn)：兩肺多發(fā)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)或腫塊，大小不一，邊界光整，無(wú)鈣化，不累及支氣管內(nèi)壁及胸膜，增強(qiáng)CT掃描，小結(jié)節(jié)呈明顯的均勻強(qiáng)化，直徑較大的結(jié)節(jié)強(qiáng)化不均勻，似可見血管貼壁征，診斷以肺硬化性血管瘤可能性較大。

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明

中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影2個(gè)月。無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸悶等癥狀。既往曾患“腦炎”。4年前行“右乳腺腫物切除術(shù)”。2月前行“左乳腫物病灶切除”，病理診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分見非典型增生。腫瘤標(biāo)記物未見異常。痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌絲。胸部CT 示雙肺散在性、大小不等類圓形結(jié)節(jié)影，呈隨機(jī)分布。結(jié)節(jié)影邊緣光滑，個(gè)別有淺分葉，密度均勻。增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化。診斷與鑒別診斷：1. 肺部良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤？影像學(xué)通常表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)邊界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊，病變可以是雙側(cè)或單側(cè)，病變大小不一， 通常無(wú)鈣化，中下肺野更多見。增強(qiáng)CT 掃描表現(xiàn)病灶多呈輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。由生育期婦女的子宮原發(fā)性平滑肌瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，這些腫瘤雌激素受體和黃體酮受體的表達(dá)陽(yáng)性，表現(xiàn)為明顯的激素敏感，雌激素水平升高，病變明顯進(jìn)展；用黃體素治療，病變明顯消退。2.肺硬化性血管瘤（PSH）？癥狀輕微，偶有偶有咳嗽、胸痛、咯血。研究表明PSH來(lái)源于上皮可能性較大，免疫組化提示PSH來(lái)源于原始、未分化的呼吸上皮。CT表現(xiàn)顯示多發(fā)結(jié)節(jié)病變邊界清，密度均勻，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化以及肺動(dòng)脈為主征，表現(xiàn)為病灶近肺門端的肺動(dòng)脈管徑與健側(cè)相同位置肺動(dòng)脈比較明顯增粗。本例增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化，需鑒別診斷。3.肺轉(zhuǎn)移瘤：乳腺癌肺轉(zhuǎn)移？患者2月前左乳腫物切除，病理診斷為“乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤”，一般認(rèn)為是癌前期病變，癌變率為5%～12%，且部分見非典型增生，不能完全排除癌變可能。但腫瘤標(biāo)記物未見異常，需病理活檢進(jìn)一步排除。4. 肺周圍型類癌？發(fā)生自細(xì)支氣管上皮內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，以肺外周帶胸膜下分布為主，有的在肺內(nèi)呈彌漫性浸潤(rùn)，形成多灶性小結(jié)節(jié)。胸部CT可見單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，無(wú)或有分葉，有時(shí)有細(xì)毛刺，密度常均勻，多伴縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大。本例雙肺散在性、大小不等類圓形結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化，注意鑒別。5.肺真菌??？患者痰中發(fā)現(xiàn)菌絲，應(yīng)注意原發(fā)真菌病或繼發(fā)真菌病，尤其是肺隱球菌病、肺曲霉病，建議完善真菌相關(guān)檢查。

國(guó)防科技大學(xué)醫(yī)院---卜學(xué)勇

影像學(xué)表現(xiàn)不再贅述，前面的專家已經(jīng)說(shuō)得很詳盡了[強(qiáng)]多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)，診斷與鑒別診斷很難，很燒腦。從提供的病史看，患者乳腺兩次手術(shù)，第一次為“良性”，第二次為“乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分非典型增生”，鄙人暗自揣測(cè)，第一次的結(jié)果也許亦為乳頭狀瘤[害羞]。肺部的多發(fā)、良性表現(xiàn)結(jié)節(jié)，影像學(xué)缺乏特異性，但根據(jù)乳腺的病史，讓人不得不想到“支氣管乳頭狀瘤病”。該病少見，有一定的惡變傾向，與該患者“非典型增生”吻合。該病與人乳頭狀病毒有關(guān)。發(fā)病年齡多為兒童或青年，可多發(fā)、可單發(fā)，多位于上呼吸道，少數(shù)位于支氣管，侵及肺實(shí)質(zhì)極為罕見。第一、二幅CT圖像顯示右下肺結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端有增粗的血管支氣管束影，有人稱其為“毛毛征”，有人認(rèn)為是類癌的特征性表現(xiàn)，但也可以見于腺癌等，可能系肺靜脈、淋巴管受侵，引起回流受阻而增粗，因?yàn)橹夤苋轭^狀瘤病也有惡變傾向，所以，理論上也可以形成“毛毛征”。總體而言，影像學(xué)沒有特異性，結(jié)合乳腺病史，考慮支氣管乳頭狀瘤病，但所有結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端均未見阻塞性肺炎與不張表現(xiàn)，尤其是左下肺最大結(jié)節(jié)（或腫塊）遠(yuǎn)端肺組織干干凈凈，不太支持支氣管內(nèi)病變，故不得不考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其顯著特點(diǎn)為沿支氣管粘膜下向管外生長(zhǎng)，出現(xiàn)支氣管阻塞很晚，放在第二位，其他如轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤、肺硬化性細(xì)胞瘤的可能性有，但很小，影像學(xué)表現(xiàn)不太支持。最后：支氣管乳頭狀瘤病>神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院---鄭蘭

【病史特點(diǎn)】 1.中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影2個(gè)月。既往曾患“腦炎”。.2.四年前行“右乳腺腫物切除術(shù)”。兩個(gè)月前行“左乳腫物病灶切除”，病理診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分見非典型增生。腫瘤標(biāo)記物未見異常。3.痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌絲。4.胸部CT 示雙肺散在性、大小不等類圓形結(jié)節(jié)影，呈隨機(jī)分布。結(jié)節(jié)影邊緣光滑，左下肺結(jié)節(jié)較大，個(gè)別有淺分葉，密度均勻。增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化。【診斷與鑒別診斷】 1.肺轉(zhuǎn)移瘤：乳腺癌肺轉(zhuǎn)移？患者2月前左乳腫物切除，病理診斷為“乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤”，且部分見非典型增生，不能完全排除癌變可能。但腫瘤標(biāo)記物未見異常，需病理活檢 2.肺硬化性血管瘤（PSH）？癥狀輕微，偶有咳嗽、胸痛、咯血，CT表現(xiàn)顯示多發(fā)結(jié)節(jié)病變邊界清，密度均勻，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化以及肺動(dòng)脈為主征，本例增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化，需鑒別診斷。 3.肺真菌病 患者痰中發(fā)現(xiàn)菌絲，應(yīng)注意原發(fā)真菌病或繼發(fā)真菌病，尤其是肺隱球菌病、肺曲霉病，建議完善真菌相關(guān)檢查。

武漢肺科醫(yī)院---黃海

1.中年女性，2.體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，3.既往4年前行右乳腺腫塊切除，術(shù)后病檢示良性腫瘤，2月前又行左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)后病檢示乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分呈非典型增生，4.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，血生化，血沉，腫瘤標(biāo)記物正常，痰涂片檢出真菌菌絲，5.胸部CT平掃 增強(qiáng)示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，分布以中下肺為主，邊緣清楚，密度較均勻，其中左下肺近胸主動(dòng)脈旁見一較大結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后可見結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化及貼邊血管征。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)無(wú)明顯癥狀，影像學(xué)示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度較均勻，左下肺較大結(jié)節(jié)影增強(qiáng)后見邊緣強(qiáng)化和貼邊血管征的特點(diǎn)，要考慮肺硬化性血管瘤可能。但需與肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤，肺轉(zhuǎn)移瘤及肺真菌病相鑒別。

大慶市第二醫(yī)院---石艷玲

雙肺多發(fā)的圓形結(jié)節(jié)，大小不等，邊界清楚，無(wú)暈征，結(jié)節(jié)實(shí)性密度，有明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化差值30Hu左右，兩下肺較大結(jié)節(jié)可見血管貼壁。1、轉(zhuǎn)移性腫瘤，結(jié)節(jié)大小的不均一性可提示分批轉(zhuǎn)移血行播散，臨床提示乳腺結(jié)節(jié)為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤非癌性結(jié)節(jié)，腫標(biāo)無(wú)異常。2、多中心性腫瘤，惡性腫瘤考慮淋巴瘤，但是輪廓太過(guò)光滑，臨床缺乏相關(guān)體征及檢測(cè)；良性腫瘤及腫瘤樣結(jié)節(jié)考慮硬化性血管瘤，一般多為單發(fā)，多發(fā)少見，富血供，女性多見。平滑肌瘤，少見，纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤及轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。3、炎性結(jié)節(jié)，可以是結(jié)核或真菌感染，但是如此光滑及血管特點(diǎn)不符合常規(guī)。

大連市結(jié)核病醫(yī)院---宋曉東

中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影2個(gè)月。4年前行“右乳腺腫物切除術(shù)”。2月前行“左乳腫物病灶切除”，病理診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分見非典型增生。痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌絲。胸部CT 示雙肺見大小不等類圓形結(jié)節(jié)影，隨機(jī)分布。結(jié)節(jié)影邊緣清楚，密度相對(duì)均勻。增強(qiáng)后有強(qiáng)化。診斷上1:常理會(huì)首先想到肺轉(zhuǎn)移瘤-乳腺癌肺轉(zhuǎn)移。但是患者為體檢發(fā)現(xiàn)，癥狀輕微。不太符合惡性疾病進(jìn)程表現(xiàn)。2:從影像資料看肺CT示左下肺較大結(jié)節(jié)影增強(qiáng)后見邊緣強(qiáng)化，似見貼邊血管征的特點(diǎn)，要考慮肺硬化性血管瘤可能。3:患者痰檢見真菌絲，還要與肺真菌病相鑒別。排序-肺硬化性血管瘤，肺轉(zhuǎn)移瘤，肺真菌感染。

聊城市傳染病醫(yī)院---畢科研

肺內(nèi)不考慮轉(zhuǎn)移瘤。同意宋曉東主任意見，硬化性血管瘤或不典型真菌

答案揭曉

專家點(diǎn)評(píng)

感謝結(jié)核之窗及路院長(zhǎng)的邀請(qǐng)，讓我談?wù)剬?duì)這期病例討論的理解與認(rèn)識(shí)！同時(shí)也感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科賀偉副主任醫(yī)師提供的臨床病例！今天我是第一次踏進(jìn)結(jié)核之窗，就這個(gè)病例談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)，在此和各位專家進(jìn)行交流與學(xué)習(xí)。

一、 影像分析

 該病例主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)與團(tuán)塊，大小不一，從最小的約0.4mm到最大的約5.0cm不等，圓形或類圓形，密度均勻，邊緣光滑，無(wú)分葉，周圍清晰，呈典型的隨機(jī)分布；增強(qiáng)CT顯示微小結(jié)節(jié)到中等大小的結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為強(qiáng)化顯著，其中右肺下葉背段結(jié)節(jié)的強(qiáng)化最大值76Hu，增強(qiáng)上升值為56Hu，左肺下葉內(nèi)基底段腫塊增強(qiáng)上升值僅26Hu，且中心相對(duì)低密度，似乎強(qiáng)化不明顯。在日常診斷與分析中，對(duì)50歲以上患者的上述表現(xiàn)，自然首先應(yīng)考慮為雙肺轉(zhuǎn)移癌可能大。

確定原發(fā)性腫瘤是診斷的關(guān)鍵。 肺外惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移是應(yīng)該首先考慮的，其原發(fā)腫瘤可以來(lái)自消化道、腎臟、卵巢和子宮等部位的惡性腫瘤，但臨床幾乎各種實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性，且身體其它臟器均未發(fā)現(xiàn)異常，因此，來(lái)自肺外的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移不能成立。

結(jié)合病史，患者4年前有乳腺良性病變切除和2個(gè)月前再次乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)史，雖然乳腺癌肺癌轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為孤立的較大團(tuán)塊，也可以表現(xiàn)為大小不等的隨機(jī)結(jié)節(jié)，但更常表現(xiàn)為彌漫粟粒和伴有淋巴道轉(zhuǎn)移的小葉間隔增厚等。由于缺乏乳腺癌的病史，再加上肺部多發(fā)結(jié)節(jié)病灶的形態(tài)特點(diǎn)，所以基本上不考慮為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移。

是否為肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移呢？本病例左肺下葉內(nèi)基底段的團(tuán)塊病灶最大，它的形態(tài)呈類圓形，邊緣光滑，其形態(tài)特點(diǎn)基本符合呈膨脹性生長(zhǎng)伴假包膜形成的中低分化的非小細(xì)胞肺癌；增強(qiáng)顯示團(tuán)塊中心相對(duì)低密度用腫瘤細(xì)胞分化差伴不同程度的壞死或者液化等完全可以解釋；兩肺散在分布的隨機(jī)結(jié)節(jié)，大小不等，用血行轉(zhuǎn)移就更容易解釋了；此外，病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)也基本符合肺癌的強(qiáng)化特點(diǎn)。因此，肺癌肺轉(zhuǎn)移應(yīng)該作為重點(diǎn)考慮。

該患者為53歲，女性，兩肺多發(fā)性圓形或類圓形結(jié)節(jié)及團(tuán)塊，讓我們不能不考慮良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病。因?yàn)榇瞬∽兣c雌激素反應(yīng)有關(guān)，而且該病的肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)可以從粟粒到10.0cm大小不等，也多表現(xiàn)為圓形或類圓形，隨機(jī)分布。重要的該病變大多數(shù)患者都具有子宮的平滑肌瘤病史，但該患者沒有子宮肌瘤的病史，應(yīng)該證據(jù)不足。盡管如此，此診斷也應(yīng)該放在第二位。

除考慮上述病變外，肺部感染性病變也可以表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)。從理論上凡是能夠形成肉芽腫的病變，就可以表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，最常見的病變有肺結(jié)核和真菌感染中的隱球菌炎癥。通常肺結(jié)核結(jié)節(jié)、增生性團(tuán)塊和結(jié)核球與該病例的CT影像表現(xiàn)明顯不同，基本不用考慮；隱球菌腫塊型也常常表現(xiàn)為多發(fā)性，但病灶邊緣仍然具有索條和斑片的炎癥性表現(xiàn)，腫塊內(nèi)部也常常出現(xiàn)小的囊泡和擴(kuò)張的支氣管氣象等，抗感染治療短期內(nèi)變化顯著也與之明顯不同。

那么會(huì)不會(huì)是結(jié)核之窗上期的病例“多發(fā)性纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤”呢？?jī)H就這2例我們做了影像對(duì)比分析并查閱了相關(guān)資料，盡管錯(cuò)構(gòu)瘤是一種真性良性間葉性腫瘤，但其仍然是多種組織的異常組合，由于各種組織的生長(zhǎng)速度存在差異，故常常可以見到分葉征象，是其特點(diǎn)。此外，錯(cuò)構(gòu)瘤還常常以病灶內(nèi)部出現(xiàn)脂肪結(jié)構(gòu)或多發(fā)性鈣化為特征。而本例邊緣光滑無(wú)分葉，密度相對(duì)均勻，強(qiáng)化明顯等應(yīng)該與之不同。

二、病理診斷的思考

胸腔鏡手術(shù)切除左肺下葉2個(gè)病灶，最終病理診斷為所謂硬化性血管瘤（目前也稱為硬化性肺細(xì)胞瘤）。

查閱相關(guān)資料，硬化性血管瘤多發(fā)于女性，男女比例約1:4。以單發(fā)為主，約占96%。在病理解剖學(xué)上主要表現(xiàn)為3種突出的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)：1、乳頭狀結(jié)構(gòu)的間質(zhì)中增生的硬化性血管；2、“血管瘤樣”結(jié)構(gòu)，位于上皮下間質(zhì)中明顯增生的瘤細(xì)胞，呈海綿狀血管瘤；3、實(shí)性區(qū)，瘤細(xì)胞數(shù)量明顯增多，構(gòu)成實(shí)性片狀。

再次對(duì)比分析硬化性血管瘤手術(shù)切除病理標(biāo)本的光鏡改變與CT影像特點(diǎn)：本病例手術(shù)切除的左肺下葉病灶在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為中心密度相對(duì)較低，其病理特點(diǎn)為該區(qū)域主要為中心部位的肺泡間隔纖維組織增生、并纖維化及透明變性改變顯著，僅見少數(shù)硬化的細(xì)小血管，即以硬化性改變?yōu)橹?，故表現(xiàn)為不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。而這種中心性硬化區(qū)域在較大的病灶內(nèi)往往更加明顯，反言之，在較小的病灶可能其中心硬化區(qū)域相對(duì)較小而以海綿狀血管瘤為主，所以往往強(qiáng)化顯著。由此可見，我們對(duì)硬化性血管瘤這種病理特點(diǎn)及不同的強(qiáng)化特點(diǎn)理解不足，可能是導(dǎo)致我們錯(cuò)誤診斷本病的一種主要原因。

綜上所述，在兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)病變中，如上期結(jié)核之窗陳起航教授引用的文獻(xiàn)所述：常見于“肺纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤”和“良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病”，還應(yīng)該加上“所謂硬化性血管瘤”（或硬化性肺細(xì)胞瘤）。

鑒于本人水平有限，不準(zhǔn)確和錯(cuò)誤之處敬請(qǐng)指正，謝謝大家！