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中醫(yī)書友會(huì)第1761期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：婁紹昆老師在《一方一針解傷寒》里面講到：腹診是《傷寒論》的核心，是《傷寒論》方證的主要組成部分，是一種非常簡(jiǎn)便的診察方法，簡(jiǎn)明易懂，客觀性強(qiáng)。只要正確地運(yùn)用它，無論對(duì)診斷還是治療都是非常有利的。然而在中國的中醫(yī)界能夠使用腹診的醫(yī)師有多少？這是值得我們每位中醫(yī)人反思的地方。希望本文能夠?yàn)榇蠹移鸬揭粋€(gè)啟迪作用。（編輯/閆奇峰）

中醫(yī)腹診的臨床運(yùn)用

作者/王琦 陸云飛

腹診是通過診察患者胸腹部的病變證象，以判斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)脈、氣血津液等方面的病理變化，從而指導(dǎo)臨床治療的一種診斷方法。

通過腹診不僅可借以診斷特異性疾病，辨別證候，審察病機(jī)之所屬，判斷病位之所在，病性之寒熱虛實(shí)，病因之氣滯、血瘀、水飲，而且還可指導(dǎo)立法論治，選方遣藥，并可據(jù)此以觀測(cè)療效，判斷其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

茲僅舉以下特點(diǎn)，以示其臨床運(yùn)用。

一、據(jù)腹證，活用經(jīng)方

腹診所得的胸腹部自覺癥狀或他覺征象，諸如脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結(jié)等，皆可謂之腹證。病有主證，方有主治，方證相對(duì)即是仲景學(xué)說之一大特點(diǎn)?？肌秱摗?、《金匱要略》所載近三百方，皆條列其相應(yīng)主治證候，而其中腹證往往具有特殊的辨證意義。如傷寒誤下，“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。

因此，分析證候之主次，把握作為主證的腹證，有是證，用是方，?？扇〉脻M意效果。

《傷寒論》中柴胡劑主治之證，多有胸脅苦滿之類的腹證。據(jù)此，以胸脅苦滿作為使用柴胡劑的標(biāo)準(zhǔn)之一。我們?cè)谂R床上根據(jù)這一原則，把握樞機(jī)不利、膽氣不和的病機(jī)，用小柴胡湯加減治療多種病證，不論外感內(nèi)傷，總以胸脅苦滿為眼目。同理，病少腹急結(jié)，或硬滿疼痛，或有包塊固定不移者，多是胞宮、膀胱等腑及其經(jīng)脈之瘀血，可選用活血化瘀之劑，如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸等，隨其證情輕重緩急，及伴見證不同，而分別取舍。

再如心下痞，或微硬微痛，病變性質(zhì)為寒熱錯(cuò)雜者，宜用辛開苦降之法，可選用半夏、生姜、甘草諸瀉心湯。若心下逆滿，痞脹動(dòng)悸，或小便不利，或臍下悸者，乃水飲為患，當(dāng)于利水中求法，選方固多，而用苓桂者十之八九。凡此種種，不一而足，旨在說明腹證作為主證時(shí)，與治法之間當(dāng)有規(guī)律可循。

據(jù)腹證，立法選方時(shí)，固須考慮腹證的表現(xiàn)部位及其內(nèi)應(yīng)臟腑，更須注意腹證的不同特征。因?yàn)橥徊课徊煌卣鞯母棺C，其性質(zhì)不同，治療有別。

例如病在胃者，常于心下部見其腹證，若心下痞悶，按之抵抗不明顯者，可用大黃黃連瀉心湯；若心下痞，按之有抵抗，或不痛，或微痛者，可選用小陷胸湯或半夏瀉心湯；若心下痞悶，按之有力，疼痛較明顯者，可選用大柴胡湯；若心下滿悶，時(shí)有動(dòng)悸，按之或有震水音者，可用茯苓甘草湯，或苓桂術(shù)甘湯。

曾治一女性患者，二十六歲，呃逆一周，迭進(jìn)橘皮竹茹、丁香柿蒂諸劑，或兼用針刺治療，效果不顯，或可稍緩，移時(shí)復(fù)作。來診時(shí)患者訴心下痞滿，時(shí)有吐酸，飲食如常，口微苦。腹診見腹形如常，心下痞，按之濡，遂用大黃黃連瀉心湯，囑其泡水代茶飲用，二劑呃逆止而未再復(fù)發(fā)。又一患者胃脘疼痛脹滿，納谷不馨，食后脹痛尤甚，晨起口苦，大便干結(jié)，腹診心下滿，按之稍有抵抗，而微作疼痛，治以大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯而愈。此皆據(jù)腹證，活用經(jīng)方之意也。

二、察局部，整體論治

腹診雖屬局部診法，但可反映整體功能狀況及病理變化，因而針對(duì)局部腹證的治療措施，其作用往往是全身性的。所以診療某些全身性疾病，亦須注意診察局部腹證。

有人用柴胡桂枝湯治療某些癲病，只要具胸脅苦滿和腹直肌拘攣等腹證的存在，即使癲癇停止發(fā)作，癲癇波消失也應(yīng)繼續(xù)用藥，直到腹證消除。由于其治療作用是調(diào)整體質(zhì)和機(jī)能狀態(tài)，故療效較為理想。

筆者近期治療一位34歲男性患者，不自主陣發(fā)性右側(cè)上下肢痙攣抽動(dòng)，神志清楚，日發(fā)十余次，發(fā)作時(shí)伴有面部及項(xiàng)背部肌肉拘攣，舌硬不能言語。曾在某醫(yī)院作CT檢查未見異常，腦電圖檢查懷疑癲癇，但未確診，用過硝基安定等多種西藥，及滋陰息風(fēng)的中藥，療效不甚明顯，且有加重之勢(shì)。診察時(shí)行腹診發(fā)現(xiàn)，心下抵抗甚為明顯，兩側(cè)腹直肌緊張，遂用柴胡桂枝湯加味，七劑后自覺上述諸癥明顯好轉(zhuǎn)，腹壁拘急也減輕。

再如桃核承氣湯原主太陽病，外證已解，但少腹急結(jié)者。然臨床上以其局部腹證為眼目，應(yīng)用本方可治療多種病證，如治療具有少腹急結(jié)，或硬滿，大便干結(jié)的精神分裂癥，特別是對(duì)于兼有月經(jīng)愆期或閉經(jīng)者尤有明顯療效，這不僅為筆者臨床屢驗(yàn)，見諸報(bào)道者亦復(fù)不少，茲不繁舉。凡此可明診察局部腹證對(duì)于診療全身性疾病意義之重大。

胸腹外象的變化以內(nèi)在臟腑經(jīng)脈、氣血津液的病理為依據(jù)。胸腹與整體具有多途聯(lián)系，不同臟腑為病，當(dāng)表現(xiàn)為相同腹證時(shí)，往往病機(jī)一致。臨證根據(jù)腹證，則可予以異病同治。

如《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯，原主“胸痹不得臥，心痛徹背?！币话愣?，其病位當(dāng)在胸部心或肺。然臨證所見，某些胃病疼痛劇烈，時(shí)時(shí)牽引背后，用本方治療，每可取效，可見治心之方，也可治胃，其要在于腹證相同。

同理，心病也可從胃而治，以心胃位置毗鄰，發(fā)病互有聯(lián)系，外證亦有疑似者，如冠心病心絞痛患者，不乏因飽食而誘發(fā)者，若腹證相同或相似，可治胃而使心病得減。臨床證明，心胃同治在冠心病心絞痛治療中具有重要意義，這種認(rèn)識(shí)對(duì)于探索疑難病證的新治法，尋找有效方劑不無啟示。

三、分部位，因勢(shì)利導(dǎo)

注重腹證的表現(xiàn)部位，是腹診的一個(gè)重要特點(diǎn)，以其不僅可借以確定邪結(jié)部位，明確病變之臟腑經(jīng)絡(luò)，而且對(duì)于確立治則，選方用藥也有指導(dǎo)意義。

簡(jiǎn)言之，胸腹分為上中下三焦，由于三焦所包括的臟腑不同，因而其生理特性各有所別，病理上亦有相應(yīng)規(guī)律可循。正如石壽棠所言：“從膈下而上，上至胸，旁至脅，皆清氣與津液往來之所，其病不外痰涎水飲，為邪所擊搏，與氣相結(jié)。由胃中脘及腹中，下抵少腹，乃有渣滓穢濁之物，邪氣得以依附之，而成下證。一為清陽，一為濁陰，人身所以為一小天地也。觀仲景先師所列方法，確就邪傷人身之天地者治之”（《醫(yī)原》）。

由于病位不同，病理性質(zhì)有別，治則相應(yīng)隨之而異。例如，胸部窒悶，病關(guān)心肺，多宜宣通；心下脘腹痞滿，每緣肝膽、脾胃氣機(jī)不利，故辛開苦降、疏利氣機(jī)為常用治法；而少腹硬滿、急結(jié)、疼痛者，同于瘀血、糟粕結(jié)滯者恒多，其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病變大體而論，臨證尚須根據(jù)具體腹證，參合全身情況，謹(jǐn)慎求之。

再者，由于人身部位不同，生理特性各別，即便腹證特征相類，病因相同，病機(jī)相似者，仍須根據(jù)不同部位，同中求異，因勢(shì)利導(dǎo)。

如宿食為患，病及部位不同，治則有別。故《醫(yī)宗金鑒》云：“胃有三脘，宿食在上脘者，脘間痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，臍上痛而不吐，不可吐可下也?！庇秩缢嫴∽C，三焦皆可罹患，《金匱》論治法則有“腰下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”之說。

據(jù)此大法，上焦病水，宜宣肺發(fā)汗，用麻黃杏仁之屬；中焦病水，宜健脾溫運(yùn)，常用苓桂之方；下焦病水，或化膀胱之氣，如五苓散，或溫腎陽而利水，如真武湯。再如上中下焦瘀血證，亦當(dāng)據(jù)其不同病變部位的外在特征，因勢(shì)利導(dǎo)以治之。王清任立血府、膈下、少腹之逐瘀湯即寓此意。我們?cè)谂R床上，對(duì)上焦瘀血證，常佐理氣通陽之品；治下焦瘀血證常配通下之藥，療效較為滿意。