作者 | 楊進(jìn)剛

來源 | 醫(yī)學(xué)界

前段時間，成都某醫(yī)院發(fā)生了一起因病歷書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)療糾紛。病歷書寫是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，但我國的臨床醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生，需要在這方面做出較大改進(jìn)。

先舉個栗子，給大家講講記病歷的重要性~

我在心內(nèi)科曾遇到一件事，家屬很不理解。

有位病人，當(dāng)天做完心臟支架術(shù)后，晚上10點(diǎn)多，發(fā)生惡心、嘔吐，家屬找到了我。支架術(shù)后惡心嘔吐可能有很多原因，也可能意味著很嚴(yán)重的情況。

我趕忙去問病人，具體有哪些不適。病人表示他覺得惡心、想吐。我再問他有沒有頭暈、頭痛、胸口痛、手麻之類的癥狀，病人全部否認(rèn)了，說只是胃不舒服。

這種情況通常不需要特殊處理，于是我依據(jù)常規(guī)查體，做了心電圖、抽血化驗，隨后就離開了。但當(dāng)時家屬并不在場。

誰料，夜里2點(diǎn)多，家屬又找來了，說病人“怎么叫都不醒”。

這明顯是意識出了問題，我當(dāng)即懷疑他發(fā)生了腦出血，并得到了CT證實(shí)。腦出血的發(fā)生與支架術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的抗凝藥有關(guān)。

家屬打算投訴，他認(rèn)為我沒有去看病人。但我在病歷上記錄了我的這次診療過程，包括詢問腦卒中相關(guān)的情況，以及心電圖的記錄。家屬也沒有找到毛病。

因為單純惡心嘔吐，而缺乏其他證據(jù)證實(shí)可能存在腦血管意外時，沒有做腦CT的指征。

對待可能存在潛在致命性疾病的患者，有句話說得好，“寧肯錯殺一百，不可放過一個”，多長個心眼沒有壞處。

病歷的重要性非同小可，因為它不僅是是醫(yī)務(wù)人員記錄診療活動的醫(yī)療檔案，也是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據(jù)。

我們先說說怎樣在寫病歷過程中做好自我保護(hù)。

作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，漏診或誤診可能會給病人造成致命的后果，尤其是急性心肌梗死或惡性心律失常等疾病。

那漏診是否都是醫(yī)生的責(zé)任呢？當(dāng)然不是，若是這樣的話，很多醫(yī)生就得下崗了。

人體十分復(fù)雜，醫(yī)生不是神仙，不可能做到完全沒有漏診和誤診。

臺灣曾總結(jié)過與心梗漏診或誤診有關(guān)的醫(yī)療糾紛，多數(shù)心臟科和急診科的醫(yī)生能贏，但其他科醫(yī)生有1/4敗訴。

如果發(fā)生漏診，判斷醫(yī)生是否有責(zé)任的一個重要依據(jù)，就是臨床診療過程是否規(guī)范。怎么體現(xiàn)呢？就是病歷記錄是否準(zhǔn)確，尤其是，針對威脅生命潛在疾病的鑒別診斷，是否進(jìn)行了問診和相應(yīng)處理。

漏診和誤診最常見，也最危險的就是急性心梗了。因為有些心?；颊甙Y狀非常不典型，特別是部分老年人或糖尿病人，常缺乏胸悶、胸痛等常規(guī)表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為牙疼、胃疼、肩膀疼。

有的研究中，高達(dá)5%的心梗被漏診或延遲診斷。美國估計，在急診科就診的胸痛患者中，一年有2.4萬心?；颊弑环呕丶?，也就是被漏診。

中國也不時有腹痛患者誤診，最后被發(fā)現(xiàn)是心梗的例子。因此在病歷書寫時尤其要注意這些疼痛部位不典型，但有可能是致命性疾病的鑒別診斷。比如，腹痛、肩痛或牙痛患者是否有心臟病的蛛絲馬跡，是否要進(jìn)行心電圖檢查。