導(dǎo)語：目前中醫(yī)學(xué)普遍的觀點(diǎn)是醒時汗出為自汗，睡時汗出為盜汗，自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。關(guān)于自汗、盜汗的區(qū)別歷來是有爭議的。本文作者從自汗、盜汗概念，區(qū)別產(chǎn)生的源頭，汗出的本質(zhì)進(jìn)行了分析，認(rèn)為自汗、盜汗本無區(qū)別，汗出的本質(zhì)為陽熱偏勝與衛(wèi)氣虛，與出汗時間無關(guān)，自汗屬陽虛、盜汗屬陰虛理論有誤，強(qiáng)行將其進(jìn)行區(qū)分也與臨床實(shí)際不符，反而易誤導(dǎo)臨床。

自汗盜汗無異論

《中醫(yī)診斷學(xué)》教材認(rèn)為，汗證是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，其中不因外界環(huán)境因素的影響，而醒時經(jīng)常汗出，動輒益甚者，稱為自汗;寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。實(shí)際上自汗、盜汗在概念上本無區(qū)別。

自汗、盜汗本無區(qū)別

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中僅有“多汗”“寢汗”之語，尚無“自汗”“盜汗”之詞。東漢張仲景為“自汗”“盜汗”的最早記載者，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“病常自汗出者，此為榮氣和”;“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰:“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！比粡堉倬爸白院埂辈⑽磳Ｖ浮靶褧r”汗出，“盜汗”亦無特指“寐中汗出，醒來自止”，實(shí)際上此時之“自汗”“盜汗”均為“不因外界環(huán)境因素的影響，而經(jīng)常汗出”之意，與出汗時間無關(guān)。

至南宋才開始出現(xiàn)以出汗的時間區(qū)分“自汗”“盜汗”，陳無擇認(rèn)為，“盜汗”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“寢汗”相同，至此以后“盜汗”便有了“睡著汗出”的意思，“自汗”也相對地演變?yōu)閷Ｖ浮靶褧r”汗出之意。

從字義上看，“盜”乃偷竊之意，“盜汗”指偷偷的出汗;寢乃睡臥之意，“寢汗”指睡臥時出汗。顯然“自汗”也有偷偷的、暗自的、不知不覺的出汗之意，與“盜汗”相同，而二者均與睡臥無關(guān)。由此可知，“自汗”“盜汗”最初的概念本無區(qū)別，均指“不因外界環(huán)境因素的影響，而經(jīng)常汗出”之意，而與出汗時間無關(guān)。直至南宋陳無擇起才對“自汗”“盜汗”進(jìn)行了時間上的區(qū)分，然而此說既無根據(jù)也違背了張仲景之意。

睡時與醒時出汗的區(qū)別

自從陳無擇以出汗時間來區(qū)分“自汗”“盜汗”后，后世醫(yī)家皆從其論，并且為了強(qiáng)調(diào)“自汗”“盜汗”的區(qū)別，二者的病機(jī)也被強(qiáng)行區(qū)分為“自汗屬陽虛”“盜汗屬陰虛”。

如《中醫(yī)診斷學(xué)》教材認(rèn)為，“自汗指醒時經(jīng)常汗出，活動尤甚的癥狀。多見于氣虛證和陽虛證。因陽氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄，故見自汗，動則耗傷陽氣，故活動后汗出尤甚”;“盜汗指睡則汗出，醒則汗止的癥狀。多見于陰虛證。因陰虛陽亢而生內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出;醒后衛(wèi)陽由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止”。

究其理論源頭，來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人體寤寐生理特點(diǎn)的描述，如《靈樞·口問》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥”;《靈樞·衛(wèi)氣行》曰:“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周”。再綜合《靈樞·營衛(wèi)生會》《靈樞·五十營》之內(nèi)容，可知衛(wèi)氣循十二經(jīng)脈而行，晝行于六陽經(jīng)(腑經(jīng))，夜行于六陰經(jīng)(臟經(jīng))，故入睡衛(wèi)氣“由陽入陰(由表入里)”是指衛(wèi)氣由六陽經(jīng)(腑經(jīng))入于六陰經(jīng)(臟經(jīng))，而非由肌表入于臟腑，故不會“肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出”;醒后衛(wèi)氣“由陰出陽(由里出表)”是指衛(wèi)氣由六陰經(jīng)(臟經(jīng))出于六陽經(jīng)(腑經(jīng))，而非由臟腑出于肌表，故也不會“內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止”。

因?yàn)楦鄬τ谂K為陽為表，肌表相對于臟腑亦為陽為表，后世醫(yī)家之所以會提出上述謬論，正是牽強(qiáng)附會，將這兩個不同層次的陰陽、表里概念混為一談所致。

汗出的本質(zhì)

汗出的本質(zhì)在于兩方面:一為汗出的動力，二為汗出的調(diào)控?！端貑枴り庩杽e論》曰:“陽加于陰謂之汗”，可知汗為陽氣蒸騰陰液而成，陽熱為汗出的動力，故凡陽熱偏勝者，如陰虛而生內(nèi)熱、心肝火盛、痰濕瘀阻郁而化熱、外邪入里化熱等，均可迫津外泄為汗。

《靈樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！笨芍l(wèi)氣能調(diào)控汗孔開闔，固攝肌腠，促使汗液有節(jié)制的排泄。當(dāng)衛(wèi)氣虛弱時，則不能固護(hù)肌腠，致玄府(即汗孔)不密，津液外泄為汗。如衛(wèi)氣為行于脈外之氣，氣虛則衛(wèi)氣虛;衛(wèi)氣屬陽又稱衛(wèi)陽，陽虛則衛(wèi)氣虛;血能養(yǎng)氣亦能載氣，“氣隨血脫”，“血為氣之母”，血虛者氣亦虛，衛(wèi)氣亦虛;衛(wèi)氣來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，其標(biāo)在肺，其本在腎，肺、脾、腎虛則衛(wèi)氣虛。故凡氣虛、陽虛、血虛、肺虛、脾虛、腎虛等可致衛(wèi)氣虛者，亦均可致津液外泄為汗。

而前述《中醫(yī)診斷學(xué)》教材關(guān)于自汗病機(jī)的描述僅強(qiáng)調(diào)了汗出屬衛(wèi)氣虛的一方面中的氣虛、陽虛，卻忽視了汗出屬陽熱偏勝的一方面;而關(guān)于盜汗的病機(jī)描述，僅強(qiáng)調(diào)了汗出屬陽熱偏勝的一方面中的陰虛內(nèi)熱，卻忽視了汗出屬衛(wèi)氣虛的一方面，顯然對二者病機(jī)的描述都是非常片面的。

實(shí)際上，對于盜汗屬陰虛的觀點(diǎn)歷代均不乏異議者，如隋代巢元方曰:“盜汗者，因睡眠而身體流汗也，此由陽虛所致”;宋代錢乙曰:“盜汗未必皆是虛證，陽熱太旺者亦有之”;元代朱丹溪曰:“盜汗屬血虛、氣虛”;明代張景岳曰:“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”;清代張璐曰:“酒客睡中多汗，此濕熱外蒸”;清代王清任曰:“血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”。時至今日這類倡導(dǎo)盜汗非獨(dú)陰虛的論述仍屢見不鮮。