半夏瀉心湯是中醫(yī)學(xué)著名方劑之一，它源于漢代張仲景《傷寒雜病論》，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！庇嘘P(guān)半夏瀉心湯病證之病機(jī)，自清代醫(yī)家柯韻伯《傷寒來蘇集》提出“寒熱之氣互結(jié)”觀點(diǎn)之后，醫(yī)家凡言半夏瀉心湯大多沒有脫離柯氏之說，包括解放以后具有權(quán)威性的髙等中醫(yī)院?！斗絼W(xué)》、《傷寒論》及《金匱要略》教材。筆者經(jīng)過多年的方劑教學(xué)及臨床實(shí)踐感到“寒熱互結(jié)”之說頗多疑問，故不揣簡陋，撰文略表己見。

        “寒熱互結(jié)”顧名思義是“寒邪”與“熱邪” 相互搏結(jié)在一起。寒邪與熱邪侵襲人體均會引起相應(yīng)的病理變化和癥狀，人體內(nèi)在功能失調(diào)也會產(chǎn)生寒或熱的病理改變，進(jìn)而表現(xiàn)出相應(yīng)的寒熱癥狀。在人體諸多的病理變化之中，可以有寒熱并存、錯雜相見的情況，如上熱下寒、上寒下熱、表寒內(nèi)熱、表熱內(nèi)寒等。但這種寒熱并存是寒邪與熱邪分別存在于人體的不同的臟腑、不同的位置以及不同的層次寒邪與熱邪的性質(zhì)是完全相反的，各有自己相應(yīng)的病機(jī)及癥狀表現(xiàn)，因而在同一臟器、同一位置、同一層次上寒邪與熱邪是不可能同時存在的。如風(fēng)寒或風(fēng)熱病邪均可侵襲人體肌表，形成風(fēng)寒表證或風(fēng)熱表證，但風(fēng)寒和風(fēng)熱病邪卻無法同時侵襲肌表，出現(xiàn)風(fēng)寒熱表證。因此，我們認(rèn)為，“寒熱互結(jié)”之說是不妥當(dāng)?shù)?，再以“寒熱互結(jié)”來表述半夏瀉心湯證的病機(jī)更是讓人難以理解。

        有關(guān)半夏瀉心湯證之病機(jī)，歷代醫(yī)家多有論述，歸納起來主要有以下幾種觀點(diǎn)：（1）胃虛有熱：金代醫(yī)家成無己是第一位注解《傷寒論》的醫(yī)家，他在其所著的《傷寒明理論》中云半夏瀉心湯證為“胃氣空虛，客氣上逆”，認(rèn)為半夏瀉心湯具有使“痞消熱已”之功能。從成氏的論述中不難看出，半夏瀉心湯證的發(fā)生與“胃虛”及熱邪有關(guān)。清代醫(yī)家王旭高也認(rèn)為張仲景諸瀉心湯的功效“總不離乎開結(jié)、導(dǎo)熱、益胃”。(2)熱挾水飲：持這類觀點(diǎn)的醫(yī)家認(rèn)為半夏瀉心湯病證是由于熱邪與水飲相互搏結(jié)于心下所致。如清代醫(yī)家程應(yīng)旄認(rèn)為半夏瀉心湯是“熱邪挾水飲，尚未成實(shí)”。日本人奧田謙藏在《傷寒論階梯》中也認(rèn)為本方是“熱邪挾水邪結(jié)于心下”。（3）痰涎為?。呵宕t(yī)家秦之楨《傷寒大白》認(rèn)為張仲景半夏瀉心湯等諸街心湯病證“皆是痰飲作禍”。喻嘉言也認(rèn)為“諸瀉心湯原以滌飲”。(4)胃熱腸寒：有些醫(yī)家認(rèn)為半夏街心湯證是由于“胃熱腸寒”所致，如郭子光 《傷寒論湯證新編》認(rèn)為半夏瀉心湯的基本病理是“胃熱腸寒，虛實(shí)挾雜”。當(dāng)代名醫(yī)劉渡舟也認(rèn)為半夏瀉心湯具有“清上溫下”的作用。（5）寒熱互結(jié)：以清代醫(yī)家柯琴為代表，認(rèn)為半夏瀉心湯是“寒熱之氣互結(jié)心下”所致。（6）濕熱為?。呵宕t(yī)家汪琥《傷寒論辨證廣注》認(rèn)為半夏瀉心湯是治療“濕熱不調(diào)，虛實(shí)相伴之痞”的方劑。當(dāng)代著名中醫(yī)專家任應(yīng)秋也認(rèn)為本方病證是“濕熱兼虛”。綜觀古人論述，結(jié)合我們的教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為半夏瀉心湯的病機(jī)以汪琥、任應(yīng)秋二位先生的見解較為恰當(dāng)。

        半夏瀉心湯由黃芩、黃連、干姜、半夏、人參、甘草、大棗組成。方中黃芩、黃連性味苦寒，清熱燥濕厚腸胃，半夏、干姜性味辛溫，行氣消脹滿，并可振奮胃腸，恢復(fù)脾胃功能，啟迪陽氣以消濕濁。當(dāng)代江南名醫(yī)鄧星伯認(rèn)為“若脾胃濕熱郁結(jié)則需黃連配干姜”。我們認(rèn)為，半夏瀉心湯中黃芩、黃連性味苦寒，干姜、半夏性味溫?zé)?，確是苦寒藥與溫?zé)崴幉⒂茫此^“寒熱并用”，但寒熱藥物并用的目的是清熱燥濕，振奮功能以運(yùn)化濕濁，不能因其寒熱藥物并用，就推導(dǎo)其病機(jī)為“寒熱之氣互結(jié)”。其實(shí)，在張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中寒熱藥物并用的方劑甚多，如大黃附子湯等，但這些方證的病機(jī)絕非是寒熱之邪互結(jié)。此外，半夏瀉心湯中還有人參、甘草、大棗三味藥物，用此三藥的目的是補(bǔ)益中氣。張仲景在治療略兼中氣不足病證的方劑中，均使用參、棗、草三藥，如旋復(fù)代赭湯、桔皮竹茹湯、小柴胡湯、麥門冬湯等，其目的皆是以參、棗、草補(bǔ)益中氣?？傊?，半夏瀉心湯藥物可以分為兩部分，一是芩、連、姜、夏，清熱燥濕，振奮陽氣以化濕濁，一是參、棗、草，補(bǔ)益脾胃中氣，即半夏瀉心湯適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸胃兼中氣不足之證，而在濕熱與中氣不足二者之中，以濕熱為主。在癥狀方面，除了心下痞滿、嘔吐、下利以外，還可見到氣短、乏力、食欲差等中氣不足之象。我們在臨床治療胃腸功能失調(diào)、慢性胃炎及潰瘍病時，若見到患者胃腸濕熱而體質(zhì)略差，多用此方加減化裁，療效甚好。 

       清代是溫病學(xué)說發(fā)展成型的年代，溫病學(xué)家將張仲景半夏瀉心湯的使用范圍進(jìn)一步拓展，引入到濕熱、濕溫等濕熱類溫病的治療之中，在臨證應(yīng)用時又多隨病人具體情況加減化裁。如溫病大師葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療一倪姓老嫗“濕熱……用瀉心法”，將黃芩、黃連與半夏、姜汁同用。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》中治療濕溫也用半夏瀉心湯，如治療“陽明溫病……嘔而痞甚者”，用半夏瀉心湯化裁，去掉原方中的人參、甘草、大棗，將干姜改為生姜，加人枳實(shí)，治療“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識昏蒙”也用瀉心湯化裁，藥物有黃芩、黃連、干姜、人參、枳實(shí)、白芍。溫病學(xué)家治療濕熱、濕溫，用半夏瀉心湯化裁，將黃芩、黃連與半夏、干姜并用，從用藥角度而言，無疑也是“寒熱并用”，但濕溫、濕熱的病機(jī)絕非“寒熱互結(jié)”，此外使用辛溫之半夏、干姜的目的并不是散寒邪，而是開啟陽氣以化濕濁，正如吳鞠通所言“濕陷于里，故用干姜之辛通，濕中兼熱，故用黃岑，黃連之苦降”。溫病學(xué)家對半夏瀉心湯的應(yīng)用也進(jìn)一步說明本方是治療濕熱病證的方劑。

        綜上所述，半夏瀉心湯源于漢代張仲景，是治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸胃兼中氣略虛病證的方劑，方中苦寒藥與辛溫藥并用，清熱燥濕，啟陽氣而化濕濁，并兼有補(bǔ)益中氣之功。本方雖寒溫藥物并用，但其病機(jī)卻非“寒熱之氣互結(jié)”。溫病學(xué)家將此方引申應(yīng)用于濕熱、濕溫病的治療中，則是深得張仲景的組方精義。 

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