脊索瘤是生長緩慢的骨源性腫瘤，被認(rèn)為起源于脊索殘留。脊索瘤屬于罕見的腫瘤，具有局部侵襲性，和浸潤性腫瘤的特點(diǎn)，可以發(fā)生在任何沿中軸向的骨骼。最佳的外科手術(shù)往往難以做到，通常會被建議包括放射治療在內(nèi)的多模式治療。然而，盡管進(jìn)行了高劑量的放射治療，腫瘤還是經(jīng)常復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)是局部進(jìn)展或病灶轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡的先兆。目前還沒有關(guān)于復(fù)發(fā)脊索瘤最佳的治療指南。立體定向放射外科治療有望通過增加劑量來改善局部控制。需要進(jìn)一步研究確定最佳的患者選擇、理想的劑量和靶區(qū)體積，并確定單次或大分割立體放射外科的正常組織耐受性。

2018年，美國Griffith R. Harsh, IV 和Francisco Vaz-Guimaraes主編的《顱底脊柱脊索瘤和軟骨肉瘤Chordomas and Chondrosarcomas of the Skull Base and Spine》2017第二版（ISBN 978-0-12-804257-1）2018年出版?！讹B底脊柱脊索瘤和軟骨肉瘤》第二版，是神經(jīng)外科醫(yī)師、醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、頭頸外科醫(yī)師和放射腫瘤學(xué)醫(yī)師治療研究脊索瘤和軟骨肉瘤患者的主要參考著作和指南。

這本書是多學(xué)科專家的獨(dú)特合作的結(jié)果,從各種(，神經(jīng)科學(xué),醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)、分子生物學(xué)、整形外科和放射腫瘤學(xué))相有關(guān)領(lǐng)域，提供與治療脊索瘤和軟骨肉瘤最相關(guān)的信息，濃縮成一個單元。書中包含了治療該類腫瘤的新醫(yī)學(xué)知識和科學(xué)進(jìn)展。此外，該書還包括了美國脊索瘤基金會和肉瘤基金會所寫的章節(jié)，向病人及其家屬提供最有價值的信息和支持。

書中美國加州的B. Aika Shoo Scott G. Soltys , Evan White , Dylann K. Fujimoto  Iris C. Gibbs聯(lián)合撰寫了《（第31章）顱底脊索瘤和軟骨肉瘤的立體定向放射外科Stereotactic Radiosurgery for Skull Base Chordomas andChondrosarcomas》。

脊索瘤是相對罕見的腫瘤，總體上每1000萬人口的發(fā)病率為8.4。脊索瘤是胚胎脊索殘余沿神經(jīng)軸而出現(xiàn)。這些胚胎脊索殘余通常留在或靠近中線,被骨骼包裹。因此,脊索瘤通常局限于軸向骨架和通常大多發(fā)生在顱底(32%)，脊柱(33%)和骶骨(29%)。從病程上看，脊索瘤可分為三種組織病理學(xué)亞型:典型的，軟骨樣的 chondroid，去分化的dedif-ferentiated。軟骨樣脊索瘤可能與低級軟骨肉瘤相似，但預(yù)后比典型脊索瘤好。去分化脊索瘤具有更多侵襲性的表現(xiàn)特點(diǎn)（aggressive profile）。

大多數(shù)顱底脊索瘤大小為2-5厘米，生長緩慢、呈膨脹性的和浸潤性的生長。一般來說，脊索瘤通常含有細(xì)胞溶解和軟組織成分。顱內(nèi)和顱外病灶所帶來的挑戰(zhàn)是其可以對顱骨和脊柱造成明顯的局部破壞帶來解剖學(xué)上的影響。通常只有在疾病的晚期才會發(fā)生轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)取決于病灶起源地點(diǎn)、生長方向和通常當(dāng)腫瘤已經(jīng)明顯增大時才會出現(xiàn)癥狀。例如斜坡脊索瘤會包饒重要血管和顱神經(jīng)，和其他部位的顱底脊索瘤一樣，通常會引起頭痛和顱神經(jīng)攻難障礙。由外展神經(jīng)麻痹引起的視覺障礙是最常見的癥狀。斜坡脊索瘤引起的其他癥狀包括平衡困難、聽力喪失、吞咽困難、眼眶痛苦、面部麻木。在許多情況下，這些病變附著在腦干和/或有明顯的顱骨侵犯，并使鄰近的腦組織受壓。在這些因素影響下，很常見會出現(xiàn)運(yùn)動不協(xié)調(diào)和運(yùn)動無力。有報道。鼻塞和鼻漏可能是顱底受侵蝕的征象。

磁共振成像MRI在檢測發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)脊索瘤上的能力與CT相當(dāng)。然而，MRI比CT更為出色的地方在于當(dāng)描繪病灶的輪廓范圍時能提供結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)和組織對比。然而，CT對骨密質(zhì)和鈣化的評價要比MRI好。典型的顱內(nèi)脊索瘤T2加權(quán)圖像上呈高信號，T2加權(quán)像上的不均勻低信號表示存在瘤內(nèi)鈣化、出血或粘液池。對比劑注射后，大多數(shù)顱內(nèi)脊索瘤呈中度至顯著強(qiáng)化。

但病灶偶爾也會出現(xiàn)略有強(qiáng)化或者無明顯強(qiáng)化。不同的組織學(xué)亞型在影像成像中也有差異表現(xiàn)。例如，軟骨樣脊索瘤能不會像典型脊索瘤在T2加權(quán)圖像上出現(xiàn)強(qiáng)化。

放射生物學(xué)原理

用α/β比值來量化正常組織和腫瘤組織的分割放射的敏感性。α和β分別描述線性和二次方程的細(xì)胞存活曲線。一般低α/β值(1.5-5 Gy)表示對較高的分割輻射劑量更敏感。在這種情況下,如果分割輻射劑量低于常規(guī)外放射治療中常用的日劑量2Gy，則放射治療幾乎無效。

相比之下，高α/β值(6-14 Gy)，表示對輻射存在線性劑量效應(yīng)，且每次采用低劑量分割照射方法會較為敏感。

腫瘤α/β值較低，也就是是相對地耐受低劑量的分割放射。大分割（hypiofraction）是指在較短的時間內(nèi)采用較大的每日劑量進(jìn)行照射。前列腺癌，增殖緩慢，倍增時間延長，α/β值為1.5 Gy，明顯低于其他典型的α/β值為10Gy的腫瘤，已對其開展了多個大分割放射治療的試驗研究。最近發(fā)表的三期試驗表明，常規(guī)放療和大分割放療的晚期放射副反應(yīng)率類似，而大分割放射治療就生活失效而言，時間進(jìn)度與常規(guī)放療的進(jìn)度相比類似或占優(yōu)。另外，用大分割放射治療，整個治療時間縮短。

同樣，脊索瘤可以在許多年內(nèi)表現(xiàn)得生長非常緩慢、進(jìn)展疲軟。脊索瘤的α/β值也可能較低。Henderson等估計，脊索瘤的α/β值為2.45。常規(guī)放療的劑量，每天小劑量給予，較多的分割次數(shù)，只能減緩腫瘤生長和局部控制腫瘤生長。因此，類似于前列腺癌，采用大分割放射治療，增大每天照射劑量，減少總的分割次數(shù)。使用放射外科進(jìn)行大分割放射治療的資料有限，但早期的結(jié)果帶來希望。

放射治療的適應(yīng)證

顱底脊柱的脊索瘤帶來了對治療的挑戰(zhàn)。理想情況下，治療脊索瘤應(yīng)完整的手術(shù)切除，不破壞腫瘤邊緣正常組織。腫瘤在邊緣以外的侵蝕和最初手術(shù)切除范圍與術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)有關(guān)。迄今為止，局部復(fù)發(fā)是死亡率最重要的預(yù)測因素。多組研究顯示局部復(fù)發(fā)與病灶轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)的死亡的風(fēng)險增加有顯著關(guān)聯(lián)。Bergh等發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)與與腫瘤相關(guān)的死亡風(fēng)險增加21倍存在相關(guān)關(guān)系 (P <>

脊索瘤傾向于在與重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)相鄰的中線軸骨骼中發(fā)展，加上其具有的浸潤性，使手術(shù)完全切除很難實現(xiàn)。盡管采用各種各樣更先進(jìn)的技術(shù)運(yùn)用于顱底外科的手術(shù)，大多數(shù)病人術(shù)后有一定程度的腫瘤殘留?；颊咄ǔ＝邮苁中g(shù)聯(lián)合外放射治療或單獨(dú)放射治療作為他們的治療方案。,立體定向放射外科治療，可以單次或者分成最多5次分割放射外科治療，也見于報道?？紤]到難以做到廣泛外科手術(shù)切除的顱底腫瘤，一般建議術(shù)后放療。

輻射技術(shù)

不同部位的腫瘤可能需要不同的放射技術(shù)治療方法。在基于框架的頭顱放射外科照射術(shù)中，在溫和地鎮(zhèn)靜和應(yīng)用局部頭皮麻醉后安裝定位框架，并進(jìn)行MRI掃描。可以結(jié)合CT定位掃描與MRI圖像融合進(jìn)行劑量計劃設(shè)計。

SRS的有效性依賴于劑量的遞增和先進(jìn)的神經(jīng)影像技術(shù)。高分辨率CT和MRI能準(zhǔn)確診斷和毫米級地精準(zhǔn)計劃。通過MRI勾畫軟組織解剖細(xì)節(jié)。脊索瘤在T1加權(quán)的圖像上，呈低信號或等信號，在T2加權(quán)的圖像上呈高想好。然而，骨質(zhì)受破壞，腫瘤浸潤周圍軟組織，以及術(shù)后的變化可以模糊脊索瘤的邊緣，因此使脊索瘤的靶區(qū)勾畫變得復(fù)雜。在有框架的SRS中，通常只使用MRI作為劑量計劃定位手段時，這一點(diǎn)尤其值得關(guān)注。高分辨率CT掃描通過骨窗和軟組織灰度窗能更好的定義出骨密質(zhì)，受侵蝕的骨性邊緣以及鈣化區(qū)域。MRI和CT融合勾畫脊索瘤是非常敏感和特異性的。無論使用何種技術(shù)，使用高分辨率薄層MRI和CT圖像融合，對有助于勾畫臨床腫瘤體積(CTV)及周圍邊界結(jié)構(gòu)是至關(guān)重要的。

不同的中心對臨床腫瘤體積CTV的定義不同，尤其是考慮到應(yīng)包括被認(rèn)為是存在微小病灶的區(qū)域。對于顱底腫瘤，一些研究建議應(yīng)包含整個斜坡骨質(zhì)。

伽瑪?shù)栋?92-201鈷60源，總活度大約30 居里Ci。這些鈷源被固定在半球形的屏蔽裝置中，聚焦在焦點(diǎn)或稱等中心點(diǎn)。因此，治療是同心性和典型地只適用于顱底或頭顱。新一代的伽瑪?shù)犊梢灾委熆拷i2（C2）椎體的腫瘤。通常劑量按50%等劑量曲線換算靶區(qū)中心的最大劑量和靶區(qū)邊緣劑量。靶區(qū)邊緣劑量會急劇衰減。

顱底放射外科SRS

大多數(shù)中心使用基于框架的伽瑪?shù)禛amma Knife治療脊索瘤。Hasegawa等治療37例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤患者，大部分患者經(jīng)歷過手術(shù)大部切除病灶切除。其中有30例是脊索瘤，4例是軟骨肉瘤，3例組織學(xué)診斷不明。平均腫瘤體積為20毫升，平均邊緣劑量和中心最大劑量分別為14和28 Gy。平均隨訪時間為59個月。治療后5年和10年精算局部腫瘤控制率分別為76%和67%。研究建議對靶區(qū)體積要有足量照射，邊緣劑量至少為15Gy。Koga等使用更大的劑量，邊緣劑量超過16 Gy，Kondziolka等對于體積小于30 毫升的腫瘤，使用的邊緣劑量>20Gy。

北美伽瑪?shù)堵?lián)盟（The North American Gamma Knife Consortium），由6個醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)中心組成，回顧性地評估通過手術(shù)和SRS治療71例脊索瘤的治療結(jié)果。軟骨樣脊索瘤和和軟骨肉瘤被排除在研究外。中位數(shù)腫瘤體積為7.1毫升，所給予腫瘤邊緣劑量為15.0 Gy，最大劑量從18到50Gy不等。隨訪影像學(xué)顯示治療后23例患者(32%)腫瘤增大進(jìn)展，23例患者(32%)病灶穩(wěn)定，23例患者(32%)的部分腫瘤縮小，2例患者(3%)腫瘤完全消失。60%患者需要補(bǔ)充治療用于治療病灶增大或遠(yuǎn)處進(jìn)展，包括接受手術(shù)、外放療XRT，或再次放射外科治療SRS。

患者年齡較大，既往外放療XRT史，腫瘤復(fù)發(fā)和大的腫瘤體積與腫瘤控制差顯著相關(guān)

（天壇醫(yī)院）劉阿力等使用伽瑪?shù)吨委?1例手術(shù)后的顱底和顱頸交界脊索瘤患者。3例患者有既往外放射治療史。伽瑪?shù)吨委煏r手術(shù)后腫瘤體積范圍為0.47至27.6毫升，平均為11.4毫升。平均腫瘤邊緣劑量為12.7 Gy(范圍:10-16 Gy)，平均最大劑量為29.2 Gy。腫瘤體積在原體積的20%以內(nèi)被定義為瘤體穩(wěn)定，而縮小超過20%，則定義為腫瘤縮小。治療后隨訪2-7年，15個腫瘤中有9個縮小或穩(wěn)定。治療后5年精算腫瘤控制率為21.4%。大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)是在在處方等劑量容積之外，從而表明確切的靶區(qū)放射外科治療可以實現(xiàn)腫瘤局部控制。

Dassoulas等報道治療15例顱底脊索瘤，10例為斜坡脊索瘤, 3例病灶位于海綿竇，2例病灶主要在巖骨。其中12 例(80%)已接受過手術(shù)治療。平均邊緣劑量為12.Gy,平均最大劑量為36.7 Gy。沒有病人之前接受過放射治療。3名患者因在靶區(qū)以外的腫瘤進(jìn)展接受再次伽瑪?shù)吨委烥K。臨床隨訪11個病人，中位隨訪續(xù)時間為70個月。75%的患者出現(xiàn)癥狀進(jìn)展。邊緣劑量或中心最大劑量，在達(dá)到腫瘤局部控制的患者及出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的患者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。邊緣劑量，腫瘤體積，等中心點(diǎn)數(shù)目，患者年齡或性別不能預(yù)測治療預(yù)后結(jié)果。

并發(fā)癥

與常規(guī)放射治療相比，放射外科SRS對較小的腫瘤體積，給予相對較高的劑量輻射。出現(xiàn)的急性和晚期反應(yīng)是局部性額。顱底腫瘤的放射外科治療可以導(dǎo)致臨床癥狀加重，如視覺的短暫下降、重影或復(fù)視，平衡問題，頭痛，面部麻木，垂體功能減退。眼球固定和腦的放射壞死也見于文獻(xiàn)報道。其他顱頸交界脊索瘤放射外科治療后的并發(fā)癥包括吞咽困難、和聲帶麻痹。

與傳統(tǒng)放療相比，放射外科SRS有幾個優(yōu)點(diǎn)，包括較短的療程、靶區(qū)適型以及陡峭的劑量梯度衰減，治療中能保護(hù)鄰近的組織和重要結(jié)構(gòu)。放射外科SRS的大范圍實際應(yīng)用也優(yōu)于質(zhì)子治療

結(jié)論

成功治療脊索瘤具有挑戰(zhàn)性。尤其是顱底脊索瘤，常常需要在手術(shù)后再接受放射治療。輻射劑量增加能提高腫瘤控制率。立體定向放射外科治療是能提供不損傷正常組織，高劑量照射靶向治療腫瘤的有希望的治療策略。