胃腸道粘膜下腫瘤（粘膜下腫瘤）以前僅使用手術(shù)切除術(shù)治療。但是，因為無法直視胃腸道管腔，內(nèi)生型的粘膜下腫瘤難以手術(shù)切除。另外，手術(shù)切除可能導(dǎo)致胃腸變形，由于過度的組織切除而導(dǎo)致的功能受損以及其他并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡治療的技術(shù)進步，胃腸粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡下剝離切除被提出。新型內(nèi)鏡設(shè)備使得剝離得以更好的控制，開辟了消化道粘膜下腫瘤內(nèi)鏡治療的新局面。傳統(tǒng)和改良的內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESDs）是有效且安全的方法，其允許剝離切除術(shù)用于治療胃腸組織的上皮下層中的病變。使用內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)和內(nèi)窺鏡全層切除術(shù)（EFTR）切除胃腸粘膜下腫瘤甚至源自固有肌層的腫瘤也可以獲得很好的治療效果。

使用圈套器可以用內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（EMR）切除小的粘膜下腫瘤（1-2厘米）。該方法與標(biāo)準(zhǔn)圈套息肉切除術(shù)一樣，將圈套置于粘膜下腫瘤下并通電切除。在切除前，有必要確定腫瘤是否可以移動而不是固定的。這種方法主要用于切除源于粘膜肌層粘膜或粘膜下層的腫瘤。使用結(jié)扎裝置（ESMR-L）的內(nèi)窺鏡粘膜下切除術(shù)是一種將腫瘤吸入結(jié)扎裝置、釋放套扎器套扎住病變的方法。然后，在套扎器下方進行圈套切除術(shù)。 Lee等人表明ESMR-L在所有食道粘膜下腫瘤患者中均成功完成且無穿孔。然而，由于套扎的直徑被限制為1cm，所以完全切除直徑大于1cm的粘膜下腫瘤是非常困難的。透明帽也是可用于EMR的工具。帶有透明蓋帽的ESMR步驟如下。透明帽連接到內(nèi)鏡的前端，圈套器放入帽子內(nèi)，在將病變內(nèi)鏡吸入帽內(nèi)后，使用預(yù)置的圈套器將病灶切除。EMR和改良的EMR操作相對容易和安全，但很難切除較大的粘膜下腫瘤（> 2 cm）或源自固有肌層的粘膜下腫瘤。

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）作為消化道腺瘤和早期癌的有效治療方法已得到確立。近年來ESD在治療粘膜下腫瘤中的應(yīng)用已經(jīng)超出了胃腸道黏膜病變的范圍。 Lee等人報道了從固有肌層切除粘膜下腫瘤的可行性研究， ESD治療成功率達到75％。該研究中沒有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括穿孔或大量出血。在另一項研究中，研究人員證明ESD是切除胃部粘膜下腫瘤的有效和安全的方法， R0切除率為81.1％，無一例患者復(fù)發(fā)。值得注意的是，R0切除的成功率受腫瘤起源部位的影響。粘膜下層腫瘤的R0切除率為100％，固有肌層腫瘤的R0切除率為68.2％。Chun等人確定了源自固有肌層的胃粘膜下腫瘤患者適用于ESD的適應(yīng)癥，完整切除率為74.3％，腫瘤大小<20 mm及可移動與完全切除顯著相關(guān)。腫瘤移動性差與穿孔顯著相關(guān)，因為移動較少的腫瘤具有更廣泛的肌肉連接，因此難以從鄰近的肌肉組織中移除。ESD可能不適用于來源于固有肌層的粘膜下腫瘤，其導(dǎo)致不完全切除和相對較高（高達15％）的穿孔風(fēng)險。因此，需要其他類型的內(nèi)鏡技術(shù)來治療這些腫瘤。

本人手術(shù)病例

內(nèi)鏡下挖除術(shù)

最近已經(jīng)出現(xiàn)了很多改良的ESD技術(shù)，例如內(nèi)鏡下挖除術(shù)。在這種方法中，只是覆蓋病灶的粘膜被切開，而不是做一個環(huán)周切口。完整切除病變后用金屬夾子閉合之前進入粘膜下層或固有層的切口。采用這種技術(shù)，胃和食管粘膜下腫瘤得以幾乎完全切除（96.8％），但穿孔率也很高（12.9％）。內(nèi)鏡下挖除術(shù)已廣泛用于食管粘膜下腫瘤患者。它可有效切除固有層的小食管粘膜下腫瘤（成功率95.6％）。盡管該研究中8.9％的患者發(fā)生了穿孔，但在保守治療的所有病例中均獲得了康復(fù)。另一項研究證實了胃粘膜下腫瘤患者固有層內(nèi)鏡下切除的可行性，成功切除率高（92.3％），但穿孔率也較高（12.3％）。研究人員還分析了可能導(dǎo)致內(nèi)鏡剝離穿孔的因素。所有的穿孔都出現(xiàn)在胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）和神經(jīng)鞘瘤中，因為它們與周圍組織緊密連接。另一個重要因素是腫瘤的位置。穿孔最常見的部位是胃底，穿孔率明顯高于其他部位（p <0.001）。與其他位置的粘膜下腫瘤相比這可歸因于胃底較薄的胃壁和相對困難的內(nèi)鏡操作。此外，即使對于其他手術(shù)治療的大型粘膜下腫瘤，也可以進行內(nèi)鏡剝離。盡管如此，盡管ESD和改良的ESD方法具有優(yōu)勢，但局限性包括與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥（特別是穿孔）率較高，以及在某些情況下無法實現(xiàn)完全切除。此外，鑒于上述研究的短期隨訪時間，懷疑為惡性的粘膜下腫瘤應(yīng)繼續(xù)接受手術(shù)治療，而不是通過內(nèi)鏡下剝離。

Inoue等人開發(fā)的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）目前是賁門失弛緩癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 POEM技術(shù)創(chuàng)建了一個粘膜下隧道，可以在黏膜層下進行內(nèi)窺鏡檢查，以及治療固有層病變，僅在關(guān)閉后污染和滲漏的風(fēng)險較低。黏膜下隧道術(shù)已應(yīng)用于胃腸道內(nèi)窺鏡的內(nèi)鏡下剝離，這種手術(shù)稱為內(nèi)鏡粘膜下隧道剝離術(shù)（ESTD）或粘膜下隧道內(nèi)鏡下切除術(shù)（STER）。益處包括保持完整的粘膜層，快速傷口愈合，并避免腸道材料泄漏。 Inoue創(chuàng)建粘膜下隧道切除粘膜下內(nèi)鏡腫瘤，該過程的關(guān)鍵步驟是：在粘膜下腫瘤附近進行粘膜切口，形成粘膜下隧道，在內(nèi)鏡下從腫瘤表面覆蓋的粘膜進入粘膜下層或肌層剝離腫瘤，最后使用鈦夾閉合粘膜切口。在該研究中，食管和賁門中的所有粘膜下腫瘤都被完全切除且沒有并發(fā)癥發(fā)生。 國內(nèi)龔偉教授也報道了ESTD對上消化道粘膜下腫瘤患者的可行性，所有腫瘤均位于食管和賁門部位，整塊切除腫瘤83.3％。在粘膜下腫瘤患者中進行的一項前瞻性大型STER研究中，該方法在所有病例中均成功（100％），未發(fā)現(xiàn)殘留或腫瘤復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4％，所有并發(fā)癥均采用保守治療成功治療。 固有層深部起源的GIST和腫瘤是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。由于狹窄的空間和食管蠕動干擾了內(nèi)鏡控制，所以位于食管胃交界處的粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡切除相對較為困難。盡管如此，在食管胃連接處粘膜下腫瘤患者的完全切除率為100％。隨訪期間沒有患者復(fù)發(fā)或并發(fā)手術(shù)相關(guān)的食管狹窄。與食管粘膜下腫瘤患者粘膜下隧道技術(shù)的研究相比，這種方法在胃粘膜下腫瘤中的應(yīng)用尚未得到很好的檢查。Li等人研究了STER對胃粘膜下腫瘤患者的臨床效果，并報道完全切除率為100％，所有不良事件均可保守治療解決。此外，最近的一份報告評估了STER對上消化道粘膜下腫瘤的長期預(yù)后情況，接受STER的180名患者在36個月的中位隨訪期間沒有疾病復(fù)發(fā)。盡管取得了一些成功，但必須牢記ESTD和STER的局限性，特別是它們難以在位于胃底和近端的胃體中運用，因為創(chuàng)建隧道相對困難、胃粘膜相當(dāng)厚的以及復(fù)雜的、>直徑4厘米的粘膜下腫瘤切除也較困難。

本人手術(shù)病例

內(nèi)鏡下全層切除術(shù)EFTR是源于深層固有層并主要表現(xiàn)出腔外生長的胃腸粘膜下腫瘤的首選治療選擇。周平紅教授的研究表明在沒有腹腔鏡輔助下的的EFTR對于切除固有層來的胃部粘膜下腫瘤也是有效的。 EFTR程序如下：粘膜預(yù)切開后在腫瘤周圍的固有層中進行環(huán)周切開；然后在腫瘤周圍的漿膜層進行切除；對腫瘤包括漿膜層的全層切除。并使用金屬夾來縫合穿孔的胃壁。平均腫瘤大小為28 mm，完全切除率為100％。平均隨訪期間沒有嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。另一項研究也證明了EFTR對于來自固有層的胃粘膜下腫瘤的可行性，完全切除率達到98％，無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。 盡管EFTR可用于任何形狀的、位于管腔的任何位置的病變，但應(yīng)注意的是，沒有腹腔鏡輔助的EFTR需要高水平的內(nèi)鏡技術(shù)，而大的粘膜下腫瘤不能輕易切除。另外，如果粘膜縫合不完全，則在手術(shù)后存在腹腔感染的風(fēng)險。

關(guān)于使用不同的內(nèi)鏡解剖技術(shù)來治療胃腸粘膜下腫瘤仍存在幾個未解決的問題。

首先，胃腸粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療指征尚待確定。主要表現(xiàn)為腔外生長或固有肌層廣泛受累的非常大的腫瘤外科手術(shù)治療更好，因為內(nèi)鏡下剝離后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，整塊切除率較低。

其次，內(nèi)鏡切除術(shù)治療的患者沒有最佳的腫瘤監(jiān)測方案。

第三，由內(nèi)鏡手術(shù)引起的并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很麻煩，特別是對于源自固有肌層的粘膜下腫瘤。

最后，根據(jù)粘膜下腫瘤的位置，內(nèi)鏡治療的可行性可能會有所不同。特別是涉及胃底或賁門的粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療方法具有挑戰(zhàn)性，手術(shù)不良事件和不完全切除的風(fēng)險相對較高。

內(nèi)鏡治療胃腸粘膜下腫瘤是可行的，但在擴大內(nèi)鏡適應(yīng)癥之前，必須解決一些手術(shù)相關(guān)問題，特別是目前并發(fā)癥的高發(fā)生率，特別是穿孔。此外，如果發(fā)生穿孔，則必須防止諸如肺氣腫和腹腔感染等繼發(fā)性并發(fā)癥。二氧化碳注氣和最近開發(fā)的閉合裝置可能有助于降低穿孔率。雖然大量研究評估了內(nèi)鏡下剝離術(shù)對粘膜下腫瘤的療效，但仍需進行前瞻性比較研究，以確定內(nèi)鏡下剝離與外科手術(shù)的適應(yīng)癥，以及長期隨訪研究以評估內(nèi)鏡剝離粘膜下腫瘤后的復(fù)發(fā)情況。內(nèi)鏡檢查和腹腔鏡雙鏡聯(lián)合的方法可能成為單獨使用內(nèi)鏡下難以治療的粘膜下腫瘤的最佳方法。最后，內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧顯然是覺得能否完整切除和減并發(fā)癥的重要因素。總之，內(nèi)鏡治療是治療胃腸粘膜下腫瘤的可行的方法，但需要技術(shù)進步和其他研究來改善經(jīng)內(nèi)鏡治療的粘膜下腫瘤患者的臨床預(yù)后。

參考文獻：

Kim SY, Kim KO: Endoscopic Treatment of Subepithelial Tumors. Clin Endosc. 2018, 51:19-27