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很多眼部問題的所在都是由晶狀體引起的,醫(yī)師們對狀體既愛又恨,因為通過它的形狀變化會引起屈光度數(shù)改變,實現(xiàn)變焦,而且速度極快。但是對它的變化規(guī)律又難以提摸,從而易引發(fā)各種問題。 近視 首先,共同討論一下最基本的概念一一什么是近視? 依據(jù)書本上的定義,在調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下無窮遠處的物體成像在視網(wǎng)膜前面。那么什么是“調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下”是看遠處時調(diào)節(jié)放松,還是可以用藥物使調(diào)節(jié)放松?對應(yīng)的兩個結(jié)果就是小瞳驗光結(jié)果和散瞳驗光結(jié)果。 例:9歲兒童小瞳驗光結(jié)采是A:-100D.使用阿托品散瞳驗光結(jié)果是B+0.50D.縮瞳驗光結(jié)果是C:050D請問他的屈光狀態(tài)是近視還是遠視 答:上述的變化其實是晶狀體受藥效改變而引起的 散瞳驗光結(jié)果的度數(shù)是遠視,并不代表患兒是遠視眼因為只要沒用阿托品,存在一定的調(diào)節(jié)張力,會使屈光狀態(tài)往近視方向變化,成為近視的屈光狀態(tài) 這里切入兩個概念一自然生理狀態(tài)和非自然生理狀 態(tài)。舉例說明,非自然生理狀態(tài),如使用阿托品散瞳,睫狀肌被完全麻痹,瞳孔放大,這種狀態(tài)是自然狀態(tài)的嗎? 顯然不是,在不用藥物的情況下不會出現(xiàn)這種現(xiàn)象,除非是其他眼病的影響。自然生理狀態(tài)是在不用藥物,可以長期存在的穩(wěn)定的生理狀態(tài),比如小瞳驗光時眼的屈光狀態(tài)和縮瞳驗光時眼的屈光狀態(tài)都是自然生理狀態(tài),而散瞳驗光時眼的屈光狀態(tài)是非自然的生理狀態(tài)。近視的狀態(tài)應(yīng)該是自然生理狀態(tài)下的,所以小瞳驗光結(jié)果和縮瞳驗光結(jié)果都是自然的、可長期保持的。 假性近視,通俗地講就是可放松的調(diào)節(jié)緊張。睫狀肌痙攣 是可以放松的,自然產(chǎn)生的假象也可以隨之消失 是不是使用阿托品之后度數(shù)可以降低的近視就是假性近視呢?善案庭定的,因 因為阿托品可以放松張力性調(diào)節(jié),而 張力性調(diào)節(jié)在藥效過后依舊會反彈,它在自然生理條件下是無法消除的。所以在阿托品散 瞳下降低的近視度數(shù)不全 部是假性近視度數(shù),而是需要去掉調(diào)節(jié)張力的度數(shù)。所以可放松的調(diào)節(jié)緊張的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:0狀肌環(huán)費土原藥效 消失的過程后減少的近視度數(shù),就是我們平時所說的“散+恢復(fù)小瞳的過程后減少的近視度數(shù)”,注意前后兩次 近視度數(shù)都是在自然生理狀態(tài)下測試的,而不是在散鐮狀態(tài)下測試的。 調(diào)節(jié)緊張的原因可以分為器質(zhì)性的,如能影響控制肌 肉的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的疾病,甚至視網(wǎng)膜炎、腦部腫瘤等 另一個更常見的是功能性原因,如遠視眼的調(diào)節(jié)動用過多視覺任務(wù)過重、視疲勞。驗配度數(shù)過高的近視眼鏡,其實就變成了遠視狀態(tài),調(diào)節(jié)動用過多,易形成調(diào)節(jié)緊張。 節(jié)緊張是晶狀體張力的過度,近視是眼軸的變長,不是同概念。眼軸的變長,即可以從遠視狀態(tài)變成正視,正 視再變成近視,在這一過程中調(diào)節(jié)緊張一直可能出現(xiàn),并不是近視時才出現(xiàn)的,而且遠視狀態(tài)下的調(diào)節(jié)緊張更多 近視時反而變少。所以近視不是由“假性近視”而來 例:9歲兒童小瞳驗光結(jié)果是A:1.00D,使用阿托品散瞳臉光結(jié)果是B+0.5OD.縮瞠驗光鮚果是C:O.5①D,請問患兒有沒有假性近視,度數(shù)是多少? 答:本人的觀點是,小瞳驗光結(jié)果和縮瞳驗光結(jié)果的 差值才是假性近視,是可以放松的近視,是可以消失 的近視。 近視眼患兒的配鏡有小瞳驗光結(jié)果、散瞳驗光結(jié)果 縮瞳驗光結(jié)果,以縮瞳驗光的度數(shù)作為配鏡的參考最合理。臨床上,大部分10歲以上的近視眼患兒都采用院視方法放松調(diào)節(jié) 結(jié)果和縮瞳驗光結(jié)果差異不大時,直 采用小瞳驗光結(jié)果作為配鏡處方的參考,但并不是“全部采用這種方法。當(dāng)然,能使用阿托品散瞳是最好的,但根據(jù)可操作性和散瞳帶來的生活影響,個人覺得10歲以惠兒的止視,可以用綜合輸光霧視的方法放松調(diào)節(jié),但在一些特殊情兄下還是需要散瞳的,如矯正視力不好、檢度數(shù)和主覺驗光度數(shù)差別大、眼位考慮、驗光過程中度數(shù)變化大、 NRAPRA數(shù)值異常、首次檢查者(尤其是首次進行屆光檢查者),這些情況下可主觀驗光后先進行調(diào)節(jié)檢直,在發(fā)現(xiàn) NRA/PRA異常后再安排睫狀肌麻痹散瞳,可以薦使用環(huán)戊通快速散撞替代阿托品的效果。醫(yī)囑,使用散端藥劑需要有一定目的,不能為散纏而散瞳 是否近視、遠視都要散驗光后再進行縮瞳驗光呢? 眼晴是由品狀體、懸韌帶和睫狀肌組成調(diào)節(jié)器官。睫 狀肌可以緊張,也可以放松,當(dāng)看無窮遠的時候,睫狀肌是放松的,但不一定是最放松的狀態(tài)。通過主觀驗光的霧視過程,給睫狀肌按摩按摩,讓它盡量放松(小瞳驗光若放松不了就使用散瞳藥劑或睫狀肌麻痹劑麻痹睫狀肌時癱成一灘的睫狀肌是最放松的(散瞳驗光)。慢慢地就像是逐漸醒酒的過程,睫狀肌所受到散瞳藥劑的作用越來越小,直到最后藥效全無,肌肉又恢復(fù)一定的張力,此狀態(tài)下的驗光就是縮瞳驗光結(jié)果。 麻痹的睫狀肌在藥效減少的過程中是怎樣的一種情況 所有患兒藥效減少的過程都是一樣的嗎?答案是不一樣由于外界的環(huán)境不同,有的戴眼鏡,有的不戴鏡,有的患有斜視等等,本文只分析不同屈光狀態(tài)對藥效減少過程的近視眼看遠,調(diào)節(jié)是放松的,因為請節(jié)后視物更模糊 而遠視眼看遠處不清晰,就會動用調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)后就能夠清晰地看見遠處的物體,所以遠祝時不戴眼鏡是存在調(diào)節(jié)刺激和反應(yīng)的 近視眼睡狀肌麻痹的恢復(fù)過程沒有受到調(diào)節(jié)刺激的影 響,睫狀肌的麻痹恢復(fù)是很正常的,藥效過后,這時眼的狀態(tài)就是很自然的狀態(tài),縮瞳后驗光,反映的是放松的自然狀態(tài)下的驗光結(jié)果,因此縮瞳驗光結(jié)果可以作為配鏡處方最后的參考。 由于遠視眼睫狀肌麻痹的恢復(fù)過程沒戴眼鏡,這時就 需要動用調(diào)節(jié)來達到清晰視物的目的,在此過程中不斷受到調(diào)節(jié)刺激,睫狀肌也會做出反應(yīng)。就像在醒酒的過程中人受到外界的刺激后,牌氣會越來越激動,最終酒醒后,但因為受刺激發(fā)過脾氣,肌肉反而比自然狀態(tài)時更緊張。所以遠視眼的縮瞳驗光結(jié)果往往出現(xiàn)遠祝度數(shù)偏低的現(xiàn)象比實際的自然狀態(tài)需要更多的調(diào)節(jié)張力。遠視眼的縮瞳驗光結(jié)果的度數(shù)不夠準(zhǔn)確,此時的眼不是自然狀態(tài)。解決的辦法是在眼還處于建狀肌麻痹的狀態(tài)時就佩二副遠視 片,佩戴以后看遠處時可以不用調(diào)節(jié),睫狀肌麻痹的恢復(fù)過程不受調(diào)節(jié)刺數(shù)的影響,恢復(fù)后的睫狀肌就處于自然的放松狀態(tài)。所以,遠視眼散睡后不進行縮驗光,而是在散睡驗光后就進行配鏡。至少中、高度遠視散瞳后是可以直接配鏡的,而低度遠視可選擇縮瞳后配鏡。 散瞳驗光后該配多少度? 如果我們采用散瞳驗光度數(shù)配鏡,這叫對散睡驗光處 方的全矯配鏡,這時由于睫狀肌逐新俠復(fù)一定的張力,晶狀體屈光力逐漸增大,藥效過后,戴上眼鏡后其實是近視的效果,相當(dāng)于近視欠矯,矯正視力當(dāng)然不好。對調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的病人采取這樣的配鏡原則,其實就是睫狀肌球病后佩戴 眼鏡 處于近視欠矯 不會引起過多的調(diào)節(jié)性 內(nèi)斜視。需要指出一點,在這種配鏡原則下,配鏡后矯正視力并不是最佳視力,視力會稍差一點,往往達不到10視光師基本上都明白全矯、欠矯、過矯的概念,即按 數(shù)字的大小或相等來定義,也就是是度數(shù)剛好、度數(shù)不足度數(shù)過多。仔細想想,這三個概念是配鏡處方相對于驗光處方來定義的,沒有參考點就沒有全矯、欠矯和過矯的概如散驗光度數(shù)是+7000,配鏡度數(shù)為+7.00D,這個配鏡處方對于散瞳驗光處方而言就是全矯。等阿托品藥效過后進行縮瞳驗光,驗光處方度數(shù)為+6.00D,這時相較散瞳后的配鏡處方+700D而言,稱為對縮瞳驗光處方的過矯。如散瞳驗光度數(shù)是-700D,配鏡度數(shù)為-7.00D,這個配鏡處方對于散瞳驗光處方而言就是全矯。等阿托品藥姆 效過后進行縮瞳驗光,驗光處方度數(shù)為-750D,這時相較散瞳后的配鏡處方-700D而言,稱為對縮瞳驗光處方的欠矯。所以同一副眼鏡,同一個配鏡處方,可能是散瞳驗光架異 處方的全矯,也可能是對縮撞驗光處方的過嬌或欠矯 例 A:配鏡處方+300D相對于驗光處方+4.0OD,是欠矯B:配鏡處方300D相對于驗光處方-400D,是欠矯但A:由于調(diào)節(jié)的關(guān)系,雖然是遠視欠矯,但遠、視 旱x后 力一般都很好。 B:近視欠矯,遠視力一般會下降,近視力好 Sno 可見遠視的欠矯和近視的欠矯的含義和結(jié)果都不同 如果把遠視度數(shù)、平光、近視度數(shù)畫在同一條軸線 如下所示 你會發(fā)現(xiàn),遠稅的欠矯和近視的過質(zhì)是同一個方向 而遠視的過矯和近視的欠矯是同一個方向,網(wǎng)一個方向意味若配鏡的效果相同,如遠視的過矯和近祝的欠矯都會引起遠視力下降 該如何保證散瞳驗光后配鏡,在睫狀肌麻痹恢復(fù)后,有了一定調(diào)節(jié)張力的情況下達到視力最佳呢? 有一種常用的辦法,在散瞳驗光處方的基礎(chǔ)上減去一定的調(diào)節(jié)張力量,二股是+100+1500。但是這個數(shù)值不能保證睫狀肌麻痹恢復(fù)后達到視力最佳,因為每個人的調(diào)節(jié)張力量不同,提供的只是可能的度數(shù),要通過散瞳驗光和小瞳驗光的差值來選擇度數(shù),或根據(jù)遠視的度數(shù)來選擇。因為這個度數(shù)是估計的,并不準(zhǔn)確,但誤差不大,在能夠接受的范圍,所以遠視眼可以在散睡驗光處方的基礎(chǔ)上減去+1.00-+1.50D,作為配鏡處方。 上述方法較簡單,但是臨床個體具有復(fù)雜性,該減去多少調(diào)節(jié)張力量需要個性化,可以參考患兒弱視程度、散瞳檢影度數(shù)和小瞳檢影度數(shù)、兒童年齡、眼位。經(jīng)驗可能存在誤差,可以在縮瞳后進行必要的評估,判斷處方是否合適而進行修正,評估的指標(biāo)示包括:瞳孔恢復(fù)后遠、近矮正視力,戴鏡的遠、近眼位,弱視的療效,雙眼視覺功能相關(guān)的檢查結(jié)果,佩戴者對度數(shù)接受度和主觀感受。如譚估不合適,需要再次調(diào)整鏡片度數(shù)。所以,散瞳驗光直接配鏡后的一個月,非常有必要對患兒戴鏡情況再次隨訪檢查還有一種參考方法,遠視眼散唑驗光后按照散瞳驗光處方進行配鏡,并立即佩戴,等3-4周阿托品藥效消失后再次縮瞳驗光,此時的驗光結(jié)果更符合自然放松狀態(tài),相較會更準(zhǔn)確,也可以按上文的評估指標(biāo)進行評估,判斷配鏡處方是否合適。這種方法的缺點是需要配兩副眼鏡,其中第一副鏡片的佩戴時間可能很短。這種方法是否可行,需要按照上文的評估指標(biāo)來驗證,如果有可能將散瞳驗光處方直接配鏡的方法和這種需要兩次配鏡的方法進行對照研究,更有說服力。 需要注意的是,如內(nèi)斜視等一些特殊的情況,臨床常用的方法是散瞳后,按照散驗光結(jié)果全矯配鏡,戴鏡3-6月,即使遠矯正視力下降也要堅持佩戴,期間可以使用阿托品散撞來幫助孩子適應(yīng) 除了調(diào)節(jié)刺般和反應(yīng)會影響縮碰睫狀肌麻痹的恢復(fù)過 程,如果近視眼在散撞后縮瞳的這段時間內(nèi)過多、過強地正距離用眼,或存在雙眼眼位異常的情況,也會影響縮瞳驗光的結(jié)果。 綜上所述,欠矯、全矯和過矯必須有個參考 對象,這 是相對于驗光處方而言的,遠視欠矯和近視欠矯的意義不同,按照規(guī)范說法,如配鏡處方是對小瞳驗光處方的遠視過矯,配鏡處方+1.000是對小瞳驗光處方-0.500的近視欠矯或遠視過矯。 近視眼縮瞳驗光結(jié)果可以作為配鏡處方最后的參考 遠眼可以在驗光處方的基磁上減去+100-+150D,作為配鏡處方,中、高度遠校數(shù)后可以直接配鏡,任度 遠夜可送擇縮瞳后配鏡。直接配鏡的度數(shù)選擇為狀 痹驗光處方+估計的生理調(diào)節(jié)張力量,為了評估估計的生理調(diào)節(jié)張力量是否合適,需要在睫狀肌這劑藥效完全消 失后復(fù)查,復(fù)查的必須項目有驗光和眼位檢查,及視功能和后續(xù)的弱視恢復(fù)情況檢查。發(fā)玩正程力未達到最佳時 需要的情更換鏡片度數(shù),后續(xù)定期復(fù)查,每次復(fù)查都進行驗光和0度數(shù)評估,直到達到最佳視力、最小生理調(diào)節(jié)張力正常眼位、最合適視功能、視恢復(fù)最好為止 從嚴格角度而言,近視和遠視都可以來用這樣的程 小瞳驗光一睫狀肌法驗光一使用估計的生理調(diào)節(jié)張 力量直接配鏡一藥效后縮驗光、精確評估原配鏡度 數(shù)一判斷是否需要調(diào)整鏡片度數(shù)一后續(xù)隨訪 配鏡并不簡單,因為個性化、病理性、心理等多方面 因素影響,沒有草全面的眼科學(xué)和光學(xué)知識很難為患 兒及家長提供合適的處方,因此,真正做好一位合格的視光師需要且行且學(xué)習(xí)。 |
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