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中醫(yī)書友會(huì)第1726期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：前段時(shí)間跟竹葉石膏湯特別有緣，看宋人張杲《醫(yī)說(shuō)》有一案講竹葉石膏湯，門診竟來(lái)了個(gè)胃痞惡心犯嘔的患者用竹葉石膏湯三劑嘔止的現(xiàn)成醫(yī)案，回頭速查書，見各家論述竹葉石膏湯言之有理的，摘錄此。不知道大家有沒有關(guān)于竹葉石膏湯的故事，說(shuō)來(lái)聽聽？（編輯/青立）

竹葉石膏湯

作者/劉紹武、王綿之

• 劉紹武

竹葉石膏湯的通常用量是竹葉15克，石膏30克，半夏9克，麥門冬15克，人參5克，甘草3克，粳米15克，水煎去滓，入粳米，煮米熟，湯成去米，溫服。

本方為清熱生津、益氣和胃的良方。

臨床上，凡是病后余熱未清，或者氣陰兩傷，莫管內(nèi)傷雜病還是外感溫邪，皆可用之。曾治一癌癥，經(jīng)化療、西藥療法后身熱多汗，心胸?zé)?，氣逆欲嘔，本方投之奇驗(yàn)。余臨床近70年，屢用此方，掌握好“口干喜飲，或虛煩不寐，脈虛數(shù)，舌紅苔少”四證，便可放膽用之。

• 王綿之

竹葉石膏湯證的熱是余熱未清，沒有白虎湯證重，但陰傷、氣傷比較重，主要的癥狀除了白虎證，還有氣逆欲嘔。煩是因?yàn)殛幪摻騻?，嘔不僅是陰傷，還有氣虛，胃氣虛不得下降而上逆，胃氣以降為順，欲嘔就是胃氣逆。舌質(zhì)以紅為主，而不講舌苔是什么顏色，只講苔少，這說(shuō)明胃氣、胃陰都傷。

所以這個(gè)方劑不一定是吃了白虎湯以后余邪未盡，臨床上可以一開始就見到這些癥狀，因?yàn)槿颂?，熱并不甚，但素體虛，特別是夏天，受了暑熱的時(shí)候就容易見到這些癥狀。

注意，是暑熱而不是暑濕，就可以用白虎加人參湯；如果嘔可以用竹葉石膏湯。

這里二者的區(qū)別，就是白虎湯去掉知母加人參、麥冬、半夏、竹葉。

凡是大熱所傷，氣陰兩傷，胃氣上逆而見嘔，忌苦寒。

清氣分熱的兩個(gè)方劑有輕重之分，但所治證的共同點(diǎn)是氣分大熱、津氣兩傷，所以用白虎或竹葉石膏湯，或白虎加人參湯，介于兩者之間，從白虎到白虎加人參、到竹葉石膏湯是由實(shí)到虛，也就是白虎主要是清熱，照顧了生津；白虎加人參湯不僅是加重了生津作用，而且注意到益氣；竹葉石膏湯不僅考慮到津液的問題，還考慮到了氣津更傷。

竹葉石膏湯 

作者/何紹奇

傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之（397條）。

傷寒解后，當(dāng)是指汗、下之后。熱之所過，氣陰必傷，故虛羸而少氣；胃氣傷故氣逆欲吐，原文未言是否還有余熱，以方測(cè)癥，石膏用量與白虎湯同，則余熱未盡之表現(xiàn)，如發(fā)熱、煩渴乃意中事也。

剖析此方，實(shí)際上是白虎湯與麥門冬湯二方的合方。用白虎而易知母為竹葉，說(shuō)明熱勢(shì)已減而麥門冬湯的人參、麥冬、炙甘草、粳米益氣養(yǎng)陰、和胃安中，半夏降逆止嘔?！耙源蠛畡诪榍逖a(bǔ)之方”即是說(shuō)白虎與麥門冬湯相合的效力。熱病后期，此證頗為多見，用之亦屢有效應(yīng)。

不過，以我粗淺的經(jīng)驗(yàn)，此方也用于病邪不為汗衰，發(fā)熱、汗出、面赤、氣粗、煩渴、脈滑數(shù)促急之肺胃熱盛而氣陰兩傷者，恐怕不是“余熱未盡”、“爐煙已熄，灰中有火”所可解釋的。

三十多年前，張某之女，3歲，患肺炎，在當(dāng)?shù)刂委熞恢埽眠^多種抗生素而熱不退，乃來(lái)我工作的碧口電站醫(yī)院就醫(yī)。又?jǐn)?shù)日，又輪番使用抗生素，熱仍不退。張某己經(jīng)絕望，含著淚要我用中藥，說(shuō)是死馬當(dāng)做活馬醫(yī)。我見患兒昏睡，發(fā)熱汗出，喘息不已，煩躁口渴，面赤氣粗，胸高痰喘，脈疾數(shù)一分鐘160次，舌紅而干。

明顯是熱熾陰傷，擬瀉火養(yǎng)陰，用紅人參3克、麥冬12克、法半夏6克、炙甘草3克、石膏30克、竹葉6克、粳米10克、桑白皮10克、全瓜蔞10克、黃芩6克、魚腥草15克、鮮蘆根30克。

一劑熱退，三劑而諸恙俱平，乃高高興興返川。近年還有在安貞醫(yī)院兒科會(huì)診的朱姓小兒一案，與此案酷似，可見這一粗淺經(jīng)驗(yàn)，尚經(jīng)得起重復(fù)。

或問麻杏石甘湯為肺炎的有效方劑，為何舍而不用？

我認(rèn)為在此之前，若用麻杏石甘湯或可有效，病至氣陰兩傷，脈來(lái)疾數(shù)，故麻黃不可用也。

或問紅人參之用，是否太過？人參甘溫，不怕“肺熱還傷肺”乎？不知人參與大劑量麥冬、石膏相配，復(fù)陰最速，應(yīng)無(wú)熱燥之弊。

或問黃連、半夏、瓜蔞伍，即小陷胸湯，用于熱痰固佳，何以改用黃芩？何不用小陷胸原方再加黃芩？蓋因黃芩以清瀉肺熱見長(zhǎng)，既然陰傷，苦寒當(dāng)盡量少用或不用，所以只取黃芩一味，獨(dú)清肺熱也。

論竹葉石膏湯方證

作者/聶惠民

竹葉石膏湯見于《傷寒論》，載于“辨陰陽(yáng)易瘥后勞復(fù)病”篇末，堪稱經(jīng)方名劑，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍恰當(dāng)，藥簡(jiǎn)效宏，妙意深存。若辨證準(zhǔn)確，用法妥當(dāng)，每收效如桴鼓之功。

一、竹葉石膏湯方證解辨

本方在《傷寒論》中主治證為“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐?！贝俗C為熱病愈后，余熱未清，氣液兩傷而致?！皞夂蟆?，說(shuō)明病邪已解，大病已愈，形氣當(dāng)復(fù)。今虛羸少氣，為形氣皆弱，病后消瘦，動(dòng)則乏力短氣，乃氣陰兩傷之故。

“虛羸少氣”與“氣逆欲吐”是本證的辨證眼目。虛羸，言其形體受傷。大病之后，精血津液受損，不足以滋潤(rùn)形骸，乃致虛弱消瘦。少氣，言其中氣受傷。氣傷不足以息，故呼吸少氣。由于氣陰兩虛，虛熱內(nèi)生，胃失和降，故氣逆欲吐。

據(jù)余熱不盡之病機(jī)，結(jié)合“以方測(cè)證’之法來(lái)看。除上述主癥之外，應(yīng)伴見發(fā)熱、心煩、口干口渴，少寐等癥。本證治法若只取清熱而不益氣生津，則氣液難復(fù)，若只取益氣生津而不清熱，又慮邪熱復(fù)熾，余熱復(fù)燃，亦可燎原，正如葉天士所稱“爐煙雖息，灰中有火”不可不防。惟有既清熱生津，又益氣和胃，施以清補(bǔ)并行，方為兩全之法，故治用竹葉石膏湯。

二、竹葉石膏湯方藥解義

竹葉石膏湯由白虎加人參化裁而成。

方中竹葉之甘寒，清心除煩；石膏之大寒，清余熱之邪；人參補(bǔ)病后之氣虛；麥冬補(bǔ)病后之陰虛，配甘草、粳米以和胃氣，防寒涼太過，又助中州之化。半夏雖溫，然配伍在清熱生津諸藥之中，其溫燥之性去，降逆之功存，不僅無(wú)害，且能助脾氣，轉(zhuǎn)輸津液，參、麥得之，生津而又不膩滯，互補(bǔ)并行，有利無(wú)弊。

諸藥合用，津液生而中氣足，虛熱解而嘔吐平，實(shí)乃扶正祛邪，標(biāo)本同治之法。

本方是病后調(diào)理之方，為治余熱之緩劑，其功能專于滋養(yǎng)胃肺之陰，并任復(fù)津增液之責(zé)，故不僅常用于治傷寒瘥后的氣液兩傷、余熱不清者，而且亦常用于溫?zé)岵『笃谝姎庖簝蓚旨嬗酂岵槐M者。本方即可清其余熱，又可補(bǔ)其體虛，清熱而兼和胃，補(bǔ)虛而不戀邪，實(shí)為一首清補(bǔ)之劑，正如《醫(yī)宗金鑒》曰：本方是“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方。”由此可見本方與白虎之區(qū)別。

三、竹葉石膏湯辨證要點(diǎn)

1.明確方證的病機(jī)關(guān)鍵：竹葉石膏湯證的病機(jī)為熱病初愈，余熱未盡，氣陰兩傷。此證以瘥后虛熱、正虛邪戀為病機(jī)特點(diǎn)。

2.抓住方證的主癥所在：辨證用方必須抓住主癥，方能準(zhǔn)確施治。“虛羸少氣”、“氣逆欲吐”、“胃失和降”是應(yīng)用竹葉石膏湯的主癥。臨床表現(xiàn)又常伴有瘥后余熱不清，或身見發(fā)熱不解，心煩少寐，口干口渴，舌紅少苔，脈虛數(shù)等，亦是辨證用方的客觀依據(jù)。

3.掌握方藥的主治功效：竹葉石膏湯主要功效在于清熱生津，益氣和胃，是一首療效優(yōu)越的清補(bǔ)之劑。主要功效是：既在于清，又在于補(bǔ)，扶正祛邪，重在調(diào)和。

四、竹葉石膏湯應(yīng)用實(shí)例

1.熱?。罕痉脚R床用于多種熱病的不同階段，如外感發(fā)熱、溫?zé)岵?、感染性高熱、肺炎、菌痢、乳腺炎等?/span>

（1）外感發(fā)熱：外感發(fā)熱不解，證見氣津兩虛者。治以本方加桑葉、梔子、白茅根、豆豉、蘆根等。

（2）虛熱：大病解后，熱病初愈，余熱未清，元?dú)馕磸?fù)，見身熱、煩渴、虛羸少氣、疲倦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，屬氣陰兩虛者，治以本方加梔子、豆豉、白蘆根、茅根、鱉甲等，清退余熱，效果良好。

（3）骨蒸癆熱：結(jié)核病，證見身有低熱，形體消瘦，神倦乏力，咳嗽，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，舌紅少苔，或薄而淡黃苔，屬氣陰兩虛者，以本方加百部、地骨皮、秦艽、銀柴胡等，效良。

驗(yàn)案實(shí)例

【醫(yī)案一】外感發(fā)熱

沙X，女，16歲，1999年4月初診。

患者反復(fù)發(fā)熱月余。近日發(fā)熱，體溫39°C，咳嗽咽痛，痰少色黃，口渴欲飲，心胸悶熱，呼吸氣短，小便短赤，納差便可。查：皮膚灼熱，咽部充血，扁桃體腫大。舌質(zhì)紅，尖部尤甚，苔淡黃，脈浮略數(shù)。證屬外有表邪，內(nèi)蘊(yùn)郁熱之證。治當(dāng)和轉(zhuǎn)樞機(jī)、清熱解表。擬竹葉石膏湯加柴胡、黃芩、蘆根、白茅根、生梔子、桔梗。水煎溫服，進(jìn)藥4劑，熱退咳微，繼3劑而愈。

【醫(yī)案二】低熱待查

王X，男，19歲，2003年2月25日初診。

患低熱8個(gè)月，病始于外感熱病之后，低熱不退，體溫37.5°C，午后為重。查心肺、肝脾胰未見陽(yáng)性體征；心電圖、B超、CT等項(xiàng)檢查未見異常；血尿常規(guī)、肝功、腎功、免疫等血液生化檢驗(yàn)未見異常。以低熱待查經(jīng)抗生素等西藥治療未愈。證見低熱不退，午后煩熱，體力減退，顏面痤瘡散在，口唇櫻紅，口干咽燥，飲食欠佳，大便略燥，舌紅薄苔，脈略數(shù)。證屬余熱未清，氣陰兩傷所致，擬益氣養(yǎng)陰，清透余熱之法，宗竹葉石膏湯化裁。

處方：竹葉10g，生石膏20g，法半夏10g，太子參15g，蘆、茅根各15g，玄參10g，柴胡10g，生甘草6g，生梔子10g，豆豉10g，青蒿10g，鱉甲12g，桑葉10g。水煎溫服，進(jìn)藥7劑。

3月4日復(fù)診，藥后癥減，體溫有降，一般在36.6°C~37.1°C之間，痤瘡隨之亦減，舌尖紅，苔退，脈略數(shù)，依前法治之，加秦艽10g，杭芍12g，水煎溫服，進(jìn)藥7劑，體溫降至正常，追訪2年，未見復(fù)發(fā)。

【醫(yī)案三】瘥后虛贏

李X，女，49歲，1989年6月初診

大病愈后，煩熱少氣，體溫不高，倦怠乏力，口干且渴，欲飲水，食欲不佳，小溲短赤，大便尚可。形體消瘦，脈沉細(xì)略數(shù)，舌質(zhì)紅，少苔。證屬大病愈后，余熱不清，傷津耗氣而致。擬益氣養(yǎng)陰清熱之法，方用竹葉石膏湯加百合、生地、沙參、神曲。水煎溫服，進(jìn)藥4劑，諸癥皆減，前方繼服3劑而病愈。

2.急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎：見咽喉腫痛、口干舌紅、少苔或黃苔，屬胃熱津傷，邪客于咽者，以本方加板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子等，并去半夏為宜。

驗(yàn)案實(shí)例

【醫(yī)案一】急性扁桃腺炎

陳X，男，45歲。2002年9月7日初診。

病患發(fā)熱2天，初始發(fā)熱微惡風(fēng)寒，服藥未效，繼則高熱39°C，咽喉疼痛，下咽痛甚，咽部紅赤，扁桃體腫大，口干唇紅，舌質(zhì)暗尖紅，薄苔淡黃，脈浮且數(shù)。證屬邪熱傷津，內(nèi)侵客咽而致，法當(dāng)清熱解表，益陰利咽治之。擬竹葉石膏湯化裁。

處方：生石膏15g，竹葉10g，生甘草4g，太子參15g，柴胡10g，黃芩10g，桔梗10g，玄參10g，麥冬12g，生梔子10g，豆豉10g，川貝母10g，雙花15g，太子參15g，蘆、茅根各15g。予藥7劑，水煎溫服。

初服3劑，熱退而后去石膏，繼服4劑。二診：熱退癥減，咽痛腫輕，前方去蘆、茅根、梔子、豆豉，加板藍(lán)根10g，連翹12g，繼服7劑，癥除病愈。

3.中消（糖尿?。鹤C見多食易饑、形體消瘦、神疲乏力、口渴欲飲、脈數(shù)有力、苔淡黃乏津，屬胃熱津虧者，以本方去半夏，加知母、花粉、沙參、天冬等為宜。

4.口腔疾患，包括口腔潰瘍、牙周炎、牙齦膿腫以及鵝口瘡、口臭等，屬陰虛胃火上炎者，以本方加蓮心、升麻、知母、黃芩等為佳。

驗(yàn)案實(shí)例

【醫(yī)案一】口腔潰瘍

史X，女，21歲。1988年9月8日初診

患口腔潰瘍2周，牙周腫痛、口臭、潰瘍呈多發(fā)性，口干且渴，經(jīng)中西藥治療，效果不顯。大便干燥，數(shù)日未行，脈沉數(shù)，舌質(zhì)紅，苔淡黃少津，牙周紅腫。證屬胃陰不足，蘊(yùn)熱上灼而致。治宜益氣生津，清熱解毒，宗竹葉石膏湯化裁：淡竹葉10g，生石膏30g，太子參10g，麥冬15g，法半夏6g，炒山梔10g，連翹10g，銀花15g，知母10g，蓮心10g，炙甘草5g。服藥4劑，諸癥銳減。

二診：前方去太子參，加佩蘭葉10g，繼服6劑而愈。追訪半年未復(fù)發(fā)。

【醫(yī)案二】牙齦腫痛

張X，男，56歲，1989年7月初診

患者有糖尿病史。近2日突發(fā)牙痛，牙周腫痛，口干欲飲。大便略干，尿色黃赤，脈沉弦，苔淡黃。證屬胃熱蘊(yùn)郁，逆灼上竅而齒齦紅腫。治以清熱解毒、消腫止痛為宜，擬竹葉石膏湯加雙花、黃連、丹皮、知母、元參。6劑，水煎溫服，藥后腫痛皆平，血糖平穩(wěn)。

【醫(yī)案三】口糜

程X，女，1歲，1989年8月11日初診

患兒哭鬧3天，煩躁，不欲進(jìn)食，大便干燥，溲赤短少，口唇櫻紅。查體發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，指紋紫、舌紅，口中生口瘡，紅腫糜爛，證屬脾胃蘊(yùn)熱，邪毒上擾，熏灼口舌，而致口生糜瘡。治以清熱解毒降火。給予竹葉石膏湯，4劑，水煎頻服，病愈神安。

【醫(yī)案四】郁熱流涎

艾X，男，1.5歲，1989年6月30日初診

患兒流涎口水多，食欲不佳，大便略干，小便黃赤，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，口唇櫻紅，指紋紫，舌尖紅，苔淡黃。證屬脾胃郁熱，濕濁上逆而致。法宜清熱和胃化濁為宜。擬竹葉石膏湯加薏苡仁、神曲、生梔子。水煎溫服，每日3次，服藥4劑，流涎減少，繼進(jìn)4劑而愈。追訪半年未復(fù)發(fā)。

5.失眠不寐：屬胃陰不足，胃火上擾心者，以本方加炒山梔、豆豉、生龍骨、生牡蠣等效佳。

驗(yàn)案實(shí)例

張X，女，58歲，2000年3月初診

患者素體形瘦，熱病初愈，熱退神倦，周身不適，心中煩亂，輾轉(zhuǎn)不安，惟夜臥難以入睡為苦，伴口干咽燥，渴而欲飲，胃脘不和，飲納不佳，逆氣時(shí)作，便可溲赤。診按其脈，虛而細(xì)數(shù)，觀察其舌，尖紅苔黃。證屬瘥后虛熱，氣津兩傷，胃失和降而致。治以益氣養(yǎng)陰，和胃安神。處方：竹葉10g，生石膏15g，麥門冬12g，生甘草5g，清半夏6g，生梔子10g，炒棗仁15g，生龍牡各20g，炒神曲15g，五味子3g。予藥7劑，水煎溫服。進(jìn)藥1周，神安胃和，睡眠如常，嗣后調(diào)理病愈。