2016年12月，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出“推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)”；2017年1月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《試點(diǎn)指導(dǎo)意見》）提出“將醫(yī)聯(lián)體作為載體推進(jìn)分級診療”；2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)做出了全面部署。隨著三項(xiàng)政策性文件的出臺(tái)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作也在全國全面鋪開。

　　《指導(dǎo)意見》對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的組織模式、協(xié)作機(jī)制、建設(shè)目的均從宏觀層面提出了總體要求，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心指導(dǎo)思想是“推動(dòng)構(gòu)建分級診療制度”。從醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基本目標(biāo)看，主要是為了解決“醫(yī)療”問題:一是醫(yī)療資源利用效率問題，二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療服務(wù)能力”問題。盡管《指導(dǎo)意見》在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的原則中也要求醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康‘守門人’能力，推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防、保健相銜接”。但對醫(yī)聯(lián)體成員的慢性病防控體系建設(shè)缺乏明確的、具體的要求。從目前全國各地的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐看，上述原則要求普遍被忽視了。這是一個(gè)涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方向的問題，從促進(jìn)全民健康的角度講，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅要關(guān)注解決醫(yī)療問題，還應(yīng)該關(guān)注如何加強(qiáng)健康保健和防控慢性病等工作。

2.1   醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要堅(jiān)持和體現(xiàn)“預(yù)防為主”衛(wèi)生工作基本方針

　　“預(yù)防為主、防治結(jié)合”是我國自建國后就一直倡導(dǎo)的衛(wèi)生工作基本方針。一個(gè)國家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)與優(yōu)化的最終目標(biāo)無疑是為了促進(jìn)全民健康，但促進(jìn)全民健康水平的提高必須兩條途徑共同發(fā)揮作用：一是進(jìn)行科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，以滿足居民患病后的“對癥治療”需要；二是進(jìn)行科學(xué)、合理的健康保健服務(wù)體系建設(shè)，以滿足居民“預(yù)防疾病”的需要。

　　2006年2月，國務(wù)院頒布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確規(guī)定，老年人和慢性病患者是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)服務(wù)對象之一，“開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的治療服務(wù)”等是其主要功能，2006年6月，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、傳染病防控、慢性病防控、婦幼保健、老年保健等12個(gè)方面。2006年8月，原衛(wèi)生部等部門聯(lián)合發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》規(guī)定，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括社區(qū)預(yù)防、社區(qū)保健、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)健康教育和社區(qū)計(jì)劃生育6個(gè)方面。從上述政策性文件對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)要求看，雖然它具有一定的醫(yī)療功能，但其更為主要的職能是健康教育和慢性病防控等健康保健職能。

　　推行醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)體系的醫(yī)療資源利用效率的方向是對的，但也要清醒地認(rèn)識(shí)到，作為一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不僅有醫(yī)療功能，還有預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等服務(wù)功能，在一定意義上說后者是它的主要功能。如果醫(yī)聯(lián)體建設(shè)只聚焦于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的提高，不考慮其“六位一體”功能的全面提升，勢必導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的進(jìn)一步“醫(yī)療化”。這既不符合我國長期堅(jiān)持的“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，也不利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。為此，在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)“治療性”醫(yī)療資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉的同時(shí)，也應(yīng)考慮其發(fā)揮其他功能所需的資源建設(shè)，特別是健康保健和慢性病防控等“預(yù)防性”衛(wèi)生資源的建設(shè)。

2.2   醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要遵循《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的要求

　　2016年10月，國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）的“指導(dǎo)思想”中明確提出：“堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合……構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！痹凇毒V要》的“戰(zhàn)略主題”中又提出：“落實(shí)預(yù)防為主，推行健康生活方式……實(shí)現(xiàn)全民健康?！痹凇毒V要》的“加強(qiáng)重點(diǎn)人群服務(wù)” 中也提出：“加強(qiáng)老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)?！?/span>

　　《綱要》對未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)方向提出了總體要求，是我國未來10余年促進(jìn)人民健康事業(yè)發(fā)展的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是落實(shí)《綱要》精神的重要組成部分?！皽p少人群患病”或“減少疾病發(fā)生”，“加強(qiáng)老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)”，“推行健康生活方式”，這些工作既不屬于醫(yī)療活動(dòng)的范疇，也不是醫(yī)療工作的主要內(nèi)容。

　　《綱要》的“戰(zhàn)略主題”提出“使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)”。預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)，是未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)提供的四項(xiàng)基本服務(wù)，但這是兩類工作：醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防干預(yù)。按照《綱要》的要求，以醫(yī)聯(lián)體為主的新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和疾病預(yù)防服務(wù)兩個(gè)方面。因此，通過推行醫(yī)聯(lián)體制度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在這一過程中醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐者不能只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，而忽略預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)。作為國家優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要措施，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，必須將作為慢性病防控主要手段的“預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)”等功能納入其建設(shè)目標(biāo)和原則。如果在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化，而忽視健康保健和慢性病防控等服務(wù)體系建設(shè)，則不符合《綱要》關(guān)于未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略要求。

2.3   醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要構(gòu)建起內(nèi)部的慢性病防控體系

　　隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生態(tài)環(huán)境惡化、人口結(jié)構(gòu)變化和居民生活方式轉(zhuǎn)變，疾病譜已經(jīng)發(fā)生重大變化，慢性病的發(fā)病和死亡已成為影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重社會(huì)問題。從一定意義上說，一國居民的健康水平取決于慢性病的防控水平。眾所周知，慢性病的防控，關(guān)鍵不在于治療而在于預(yù)防，將治療作為主要手段不是應(yīng)對慢性病問題的最佳選擇^[11]。只有通過預(yù)防干預(yù)，才能降低慢性病的患病率，控制慢性病的發(fā)展^[12]，以治療作為控制慢性病的主要手段是不可能從根本上解決問題的。國內(nèi)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對于慢性病的防控，過分重視?？漆t(yī)療和第三級保健，其成本效益是很低的，高效率的慢性病管理工作是提高慢性病防治效果的重要前提。

　　鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在防治慢性病中的基礎(chǔ)性作用，必須落實(shí)《指導(dǎo)意見》提出的“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康‘守門人’能力，推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合”的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提高的同時(shí)，也應(yīng)同步推進(jìn)其慢性病防控等服務(wù)能力的提升。

　　對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二、三級醫(yī)院來說，不僅局限于提供“治療”服務(wù)，還應(yīng)提供“預(yù)防”服務(wù)。至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：（1）二、三級醫(yī)院在提供?？漆t(yī)療服務(wù)的過程中，專科醫(yī)生應(yīng)對各種慢性病病例資料進(jìn)行臨床流行病學(xué)分析，并將其應(yīng)用于指導(dǎo)預(yù)防和控制慢性病。（2）二、三級醫(yī)院要通過技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病的預(yù)防、診療、康復(fù)以及健康教育工作。（3）醫(yī)聯(lián)體要建立專門的慢性病管理組織機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各成員機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作。

　　目前，《指導(dǎo)意見》對醫(yī)聯(lián)體的慢性病防控體系建設(shè)的要求過于宏觀，因此，政府有必要出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)預(yù)防服務(wù)體系建設(shè)的具體實(shí)施細(xì)則或指導(dǎo)性意見，并將慢性病防控體系建設(shè)納入到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的考核標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院獲得政府財(cái)政補(bǔ)助的考核體系。

2.4   國際經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)均重視“健康保健”效率的提高

　　1978年9月,世界衛(wèi)生組織在《阿拉木圖宣言》中提出了建立初級衛(wèi)生保健制度是促進(jìn)全民健康的根本途徑，并提出“初級衛(wèi)生保健”主要工作是向群眾提供促進(jìn)、預(yù)防、治療及康復(fù)服務(wù)。2008年10月，世界衛(wèi)生組織在紀(jì)念阿拉木圖會(huì)議30周年世界衛(wèi)生大會(huì)上,發(fā)布了主題為“初級衛(wèi)生保健:過去重要, 現(xiàn)在更重要”的《2008年世界衛(wèi)生報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》），再一次闡明“初級衛(wèi)生保健”的重要作用，提出“初級衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)包括疾病預(yù)防和健康促進(jìn)以及采取措施消除局部影響健康的不利因素”?！秷?bào)告》對目前世界范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出了尖銳的批評：“專注于狹義的專業(yè)性治療保健服務(wù)的提供”，“衛(wèi)生保健服務(wù)提供者的過度專業(yè)化以及對許多疾病控制項(xiàng)目的狹義關(guān)注，使得衛(wèi)生服務(wù)提供者對他們所服務(wù)的個(gè)人和家庭不愿采取整體分析的療法，并且漠視持續(xù)性保健的需求。”指出：“過分重視?？漆t(yī)師和三級保健，其成本效益是很低的，已經(jīng)成為衛(wèi)生服務(wù)效率低下和不平等的主要源頭?！辈⒔ㄗh：“將衛(wèi)生服務(wù)的初始點(diǎn)從醫(yī)院及?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)移至貼近客戶的全科初級保健中心；將衛(wèi)生服務(wù)初始點(diǎn)從?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)向全科門診也為提高衛(wèi)生保健服務(wù)的綜合性、持續(xù)性和以病人為中心創(chuàng)造了條件?！?/span>

　　毋庸諱言，《報(bào)告》所指出的目前世界范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的主要問題，在我國的現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中也是普遍存在的。因此，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，我們必須重視《報(bào)告》所警示的問題，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)優(yōu)化我們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，至少不應(yīng)該讓《報(bào)告》所指出的問題在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中進(jìn)一步“嚴(yán)重化”。

　　在國際上，許多發(fā)達(dá)國家在探索以整合醫(yī)療資源為目的的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其共同特征是不改變醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能。雖然形式各不相同，但在總體目標(biāo)上，都圍繞加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健功能而進(jìn)行，都體現(xiàn)促進(jìn)人群整體健康水平的目標(biāo)。美國在20世紀(jì)90年代提出了“整合型衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)”（integrated delivery systems，IDSs）的改革理念，其中“醫(yī)療責(zé)任組織”（accountable care organization，ACO）和“以患者為中心的醫(yī)療之家”（the patient-centered medical home,PCMH）是其主要代表形式。ACO是由醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，旨在提高醫(yī)療資源使用效率和控制成本，提高居民的健康水平。PCMH是一種以患者為中心的醫(yī)患協(xié)調(diào)服務(wù)提供模式，為患者提供預(yù)防、治療、康復(fù)等全方位的服務(wù)。英國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以提高初級衛(wèi)生保健服務(wù)效率為目的，強(qiáng)調(diào)“合作和協(xié)調(diào)”，政府倡導(dǎo)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭保健機(jī)構(gòu)等的合作，目的是為患者提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)、健康咨詢服務(wù)以及轉(zhuǎn)診服務(wù)等。加拿大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的與英國類似，醫(yī)聯(lián)體包括社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)中心、長期護(hù)理中心、家庭護(hù)理和初級衛(wèi)生保健組織等，主要是整合初級衛(wèi)生保健資源和其他衛(wèi)生服務(wù)。德國在2000年提出“整合型初級保健”（integrated primary care），即通過縱向不同機(jī)構(gòu)和部門的合作以及水平方向不同?？浦g的合作，建立起以患者為中心的長期護(hù)理機(jī)制，尤其針對老年人、慢性病患者以及患有復(fù)雜疾病的人群，提高服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性^[3]。

　　總之，發(fā)達(dá)國家醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的與我國正在進(jìn)行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐的本質(zhì)區(qū)別在于：前者強(qiáng)調(diào)的是如何提高醫(yī)療服務(wù)體系的“健康保健”效率，后者強(qiáng)調(diào)的是如何提高醫(yī)療服務(wù)體系的“醫(yī)療服務(wù)”效率。

　　在總結(jié)全球范圍內(nèi)30年初級衛(wèi)生保健工作的基礎(chǔ)上，世界衛(wèi)生組織關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建議和意見，以及發(fā)達(dá)國家以整合醫(yī)療資源為目的的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，都強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化必須加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健工作。這一工作宗旨對我國正在進(jìn)行的以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重構(gòu)和建設(shè)方向具有重要的借鑒價(jià)值。

　　無論是從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要還是國際醫(yī)療制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)都是我國醫(yī)療制度改革的方向和趨勢。對于優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療資源的利用效率，提升醫(yī)療服務(wù)體系的效能，都有極其重要的意義。但是，當(dāng)公立的二、三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體以后，以醫(yī)聯(lián)體為主體的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系重構(gòu)，將帶來原有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的變革，如何在以醫(yī)聯(lián)體為主的新的醫(yī)療衛(wèi)生體系中（尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）加強(qiáng)慢性病防治、健康教育、健康促進(jìn)等健康保健功能，應(yīng)該也必須成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要議題。