突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成嚴重社會危害，需要采取應(yīng)急處置措施予以應(yīng)對的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件。按照社
會危害程度、影響范圍等因素，可將其分為特別重大、重大、較大和一般四個等級。特別重大突發(fā)事件往往會造成大量的人員傷亡，其規(guī)模遠遠超出當(dāng)?shù)噩F(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運和醫(yī)院的處理能力，使得現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源無法滿足突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援的需求 。特別重大突發(fā)事件多見于各種災(zāi)難，也常見于各類傳染病暴發(fā)、交通事故、危化品爆炸、恐怖襲擊和戰(zhàn)爭等事件中，這些事件共同的特點是造成大量的人員傷亡，并且其規(guī)模超出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源的應(yīng)對能力。在歷經(jīng) 2003 年“非典” 、2008 年汶川地震 、2010 年玉樹地震 、2013年蘆山地震 、2015 年天津港爆炸 、2016 年鹽城龍卷風(fēng) 等諸多事件后，我國特別重大突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援逐漸形成了以“四個集中”為核心的救援策略，但目前關(guān)于“四個集中”救援策略的系統(tǒng)研究和報道較少。為此，國內(nèi)部分專家針對特別重大突發(fā)事件“四個集中” 醫(yī)學(xué)救援策略進行研討，共同制定本共識，以期為
今后各類特別重大突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援提供借鑒和參考。

1  背景和起源

人們普遍認為災(zāi)難是沒有規(guī)律的，因為沒有人能夠預(yù)測下一場災(zāi)難發(fā)生的時間、地點及其復(fù)雜程度。因此，大多數(shù)衛(wèi)生行政管理者和醫(yī)學(xué)救援者往往認為
所有災(zāi)難都是不同的。然而，無論起因是什么，所有災(zāi)難對醫(yī)療和公共衛(wèi)生所產(chǎn)生的后果都是類似的，都有可能造成不同程度的人員傷亡，從這一點看，所有災(zāi)難又是相似的。盡管災(zāi)難類型不同，嚴重程度不同，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的破壞程度也不同，但在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源無法滿足醫(yī)療救護的需求方面，這又是相同的。特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的主要任務(wù)是最大程度減輕事件造成的人員傷亡，最大程度挽救受傷人員的生命；救援的關(guān)鍵是要運用現(xiàn)有的醫(yī)療資源為更多的患者產(chǎn)生最佳結(jié)果，而不同于常規(guī)醫(yī)療救治的目的是為某個患者產(chǎn)生最佳結(jié)果。特別重大突發(fā)事件發(fā)生時，多數(shù)傷員自行或被送到當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院分散救治，有教材中也明確指出“不可同一時間將大量傷員送到同一醫(yī)院”，因此，國內(nèi)外普遍遵循的分流原則是把傷員分配到不同醫(yī)院進行分散式救治。

2003 年春天，“非典”暴發(fā)，北京各個醫(yī)院的“發(fā)熱”者人滿為患，發(fā)展到了“談非色變”的境地。為此，中央軍委于 2003-04-24 批準軍隊緊急支援北京，組建
小湯山“非典”定點醫(yī)院。經(jīng)過 7 天 7 夜的組建，醫(yī)院正式投入使用，集中了全軍 990 名專家和醫(yī)護人員到小湯山醫(yī)院抗擊“非典”，并集中收治了北京“非典”患者680 例。51d 后，672 例患者康復(fù)出院，所有醫(yī)護人員無一人感染 。當(dāng)時，小湯山“非典”醫(yī)院收治了我國1/7 的“非典”患者，被世界衛(wèi)生組織專家稱為“醫(yī)療史上的奇跡”，小湯山醫(yī)院也因此成為“抗非典圣地” 。回頭來看，當(dāng)時我國抗擊“非典”最為有效的措施之一就是實行了“四個集中”的救援策略，即集中所有“非典”患者到小湯山醫(yī)院“非典”病區(qū)，集中全國全軍知名專家指導(dǎo)救治，集中全軍 990 名醫(yī)務(wù)人員及大量的物力和財力等應(yīng)急衛(wèi)生資源，實現(xiàn)對“非典”患者的集中救治。這是我國應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件最為寶貴的經(jīng)驗，為后來成功抗擊甲流、禽流感、埃博拉病毒病和中東呼吸綜合征等傳染性疾病打下了堅實基礎(chǔ)，也因此國內(nèi)再無傳染病的大范圍暴發(fā)流行。

2  四個集中

四個集中是指在應(yīng)對特別重大突發(fā)事件時，醫(yī)學(xué)救援在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，實行“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的策略，對事件所造成的所有傷員實行統(tǒng)一救治和統(tǒng)一管理。該救援策略的理念起源于我國衛(wèi)生行政部門，最早的報道見于2003 年“非典”暴發(fā) ，在歷經(jīng)眾多特別重大突發(fā)事件后，逐漸趨于成熟，并得到國內(nèi)外專家的認可 。該策略也是總結(jié)我國災(zāi)難救援發(fā)展實踐和適應(yīng)新的衛(wèi)生應(yīng)急管理要求，不斷探索并提出的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援理念，有望成為改變世界災(zāi)難救援的全新法則。

2.1 集中患者 

集中患者是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的重要措施和手段，也是該策略的創(chuàng)新和關(guān)鍵所在。任何特別重大突發(fā)事件都會造成大量的人員傷亡，最大程度挽救受傷人員的生命是突發(fā)事件早期醫(yī)學(xué)救援的主要任務(wù)。在突發(fā)事件發(fā)生的初期，無生命危險的傷員常常自行前往醫(yī)院，因此大量傷員最先到達災(zāi)難現(xiàn)場附近，甚至更遠的醫(yī)院就診。有研究表明，在救援過程中，經(jīng)救護車轉(zhuǎn)運至各醫(yī)院的傷員僅占全部傷員的 20%~30%。因此，在救援現(xiàn)場，院前急救人員必須明確最接近事故現(xiàn)場的醫(yī)院可能在第一批救護車到達之前就已經(jīng)接診大量傷員，因此，在將傷病員送到附近醫(yī)院之前，院前急救人員應(yīng)與醫(yī)院取得聯(lián)系，
確定其急診科的狀態(tài)和接診能力。如果附近醫(yī)院已人滿為患，院前急救人員應(yīng)仔細評估傷病員的傷情，在其傷情允許的前提下，將傷病員送到相對較遠的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。集中患者則是在初步明確災(zāi)情規(guī)模后，將分散在各個醫(yī)院的傷病員按照傷情的不同分別集中至相應(yīng)的?？漆t(yī)院，以方便對其進行更為專業(yè)的?？萍翱祻?fù)治療。以 2015 年天津港“8·12”爆炸事件為例，事件發(fā)生后 2 h 內(nèi)是傷員到醫(yī)院急診科就診的高峰時段 ，有 4000 多名傷員在事發(fā)初期涌入當(dāng)?shù)馗鱾€醫(yī)院的急診科，分散在天津市大大小小 45 家醫(yī)院，其中收治住院傷員 721 例。事件發(fā)生 2 d 后，按照“四個集中”的救治決策，將分散在 45 家醫(yī)院的傷員按照傷情二次轉(zhuǎn)診集中到 6 家醫(yī)院進行專科治療，并集中全國最知名的專家和全市最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，給受傷傷員提供全方位、精細化的治療 。

在集中患者過程中應(yīng)遵循“同傷同院”的原則，也就是說要根據(jù)傷員的具體傷情特點選擇特定的醫(yī)院。對于相同傷情的傷員要轉(zhuǎn)送至同一家醫(yī)院集中救治，如所有燒傷患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚋h燒傷專業(yè)能力強的醫(yī)院；所有四肢骨折患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚋h骨科專業(yè)能力強的醫(yī)院；所有顱腦損傷患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚋h
神經(jīng)外科能力強的醫(yī)院，依次類推。盡量避免由于接收醫(yī)院專業(yè)能力不足而引起的二次轉(zhuǎn)送。按照“同傷同院”原則集中患者，便于從全國各地召集相應(yīng)專業(yè)的專家進行會診和指導(dǎo)治療，同時也便于相應(yīng)專業(yè)醫(yī)療物資的有效供應(yīng)和集中管理。集中患者可采用海陸空三種立體轉(zhuǎn)運方式，具體轉(zhuǎn)運方式應(yīng)視情況而定。有研究表明，傷員轉(zhuǎn)運時間在 2 h 內(nèi)可以陸地救護車為主，對危重傷員轉(zhuǎn)運時間大于 2 h 者均應(yīng)爭取航空轉(zhuǎn)運 。

在集中患者過程中也應(yīng)遵循“輕重有別”的原則，也就是說要根據(jù)傷員傷情的輕重選擇特定的醫(yī)院。對于所有輕傷員應(yīng)盡量在傷員第一次就診的醫(yī)院進行處
理，首診負責(zé)；對于所有危重傷員，應(yīng)在“同傷同院”的原則下進行二次轉(zhuǎn)診，將患者集中。

2.2 集中專家 

集中專家是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的主要措施。我國擁有豐富的專家資源，醫(yī)學(xué)各專業(yè)均有水平高、經(jīng)驗豐富的專家，在國內(nèi)任何地域發(fā)生任何災(zāi)難，衛(wèi)生行政部門均可在最短的時間內(nèi)把最優(yōu)秀、最頂級的專家派到事發(fā)現(xiàn)場指導(dǎo)救援，這是黨和政府對人民的關(guān)懷，也是我國社會主義制度優(yōu)越性的具體表現(xiàn)。2016 年，國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)加強衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)意見》 （國衛(wèi)應(yīng)急發(fā)〔2016〕68 號）的通知，要求各級衛(wèi)生計生行政部門建立健全突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急專家咨詢委員會和專家?guī)靹討B(tài)管理制度，完善專家遴選標準和管理辦法，充分發(fā)揮專家在衛(wèi)生應(yīng)急工作中的咨詢作用 。建立專家咨詢委員會和專家?guī)焓峭七M應(yīng)急管理科學(xué)民主決策的需要，是探索應(yīng)急管理工作規(guī)律特點的需要，是全面提升應(yīng)急管理工作水平的需要，可為特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援提供有力的技術(shù)支持和保障。

在救援現(xiàn)場，需要院前急救和災(zāi)難救援管理的專家，但往往因事發(fā)突然，現(xiàn)場救援和搜救主要以當(dāng)?shù)卦呵凹本汝犖楹推渌麘?yīng)急救援力量為主，專家在事發(fā)現(xiàn)
場救援過程發(fā)揮的作用甚少。傷員的早期救治，以外科專家為主，特別是創(chuàng)傷外科如骨科、神經(jīng)外、普外、胸外、燒傷、泌尿等專業(yè)的專家，也需要重癥、急診、兒科及其他相關(guān)專業(yè)的專家參與。專家的遴選要以事件性質(zhì)為主，根據(jù)受傷人數(shù)和傷情嚴重程度決定所需專家的專業(yè)和人數(shù)。因此，國家和各地均應(yīng)建立醫(yī)學(xué)所有相關(guān)專業(yè)的專家數(shù)據(jù)庫，即國家層面、省級層面、市縣層面等不同層次的專家?guī)?，以便隨時調(diào)用相應(yīng)的專家在突發(fā)事件處置和醫(yī)療救援決策中提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

2.3 集中資源 

集中資源是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的前提和基礎(chǔ)。所謂資源是指一定地區(qū)內(nèi)擁有的物力、財力和人力等各種物質(zhì)要素的總稱，也可理解為一切可被開發(fā)和利用的物質(zhì)、能量和信息的總稱 。 任何災(zāi)難發(fā)生后，都會亟需各類大量的應(yīng)急救援物資和救援人員，特別是在救援早期離不開大量的物力、人力和財力的支援，這就要求國家在第一時間內(nèi)向事發(fā)地配送應(yīng)急物資和應(yīng)急隊伍，而快速、準確地將應(yīng)急資源運送到受災(zāi)點是災(zāi)難救援的關(guān)鍵，其中應(yīng)急物資、應(yīng)急隊伍和應(yīng)急車輛是救援的三個核心資源。在應(yīng)急物資方面，一般包括通用救災(zāi)物資和專業(yè)醫(yī)療物資，通用救災(zāi)物資如帳篷、衣物等通常由各級紅十字會支援，而專業(yè)醫(yī)療物資則由各救援醫(yī)院攜帶或集中采購。在人力方面，我國歷次救災(zāi)的經(jīng)驗是武警官兵和解放軍部隊會在第一時間到達災(zāi)難現(xiàn)場，軍隊已成為現(xiàn)場救災(zāi)的主要力量 。醫(yī)療救援則需要篩選各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成應(yīng)急醫(yī)療隊到事發(fā)地參加傷病員的救治。另外，社會志愿者也是應(yīng)急救援中不可或缺的重要人力資源之一。

2.4 集中救治 

集中救治是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的主要目標，是指在應(yīng)對過程中，將所有患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚝蠓结t(yī)療水平較高的醫(yī)院，以有效利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，對所有傷病員制訂統(tǒng)一的救治和管理方案。集中患者、集中專家和集中資源都是為了實現(xiàn)對所有傷員的集中救治和集中管理，也是最大程度降低突發(fā)事件傷員病死率和提高救治成功率的有效措施。相對于以往將傷病員分散到各醫(yī)院救治的方式，集中救治雖然存在缺點：（1）所在醫(yī)院壓力過大；（2）因特
殊設(shè)施設(shè)備（如手術(shù)室和專用手術(shù)器械等）的緊缺，會在一定程度上延誤對傷員治療。但是該救治模式便于對所有相同傷情傷員救治的統(tǒng)一管理，便于召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和各種醫(yī)療物資，便于專家會診、制訂救治方案和指導(dǎo)具體治療。

3 總 結(jié)

基于災(zāi)難的常見特征和應(yīng)對特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援所需方式的相同特性，采取一致的方式方法來應(yīng)對突發(fā)事件已逐漸為全球所公認 ，“四個集中”也逐漸成為我國應(yīng)對特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的基本策略。鑒于當(dāng)前我國各院前急救機構(gòu)和院內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援認識的普遍不足，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在應(yīng)急預(yù)案、緊急集合、檢傷分類、急診科建設(shè)、現(xiàn)場處置、病區(qū)收容、信息化建設(shè)及應(yīng)急演練等方面加強建設(shè)；應(yīng)當(dāng)將突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的基本策略和技能納入所有醫(yī)務(wù)人員，尤其是各地應(yīng)急醫(yī)療救援隊伍的培訓(xùn)和演練之中，以提高我國應(yīng)對各類特別重大突發(fā)事件的能力和水平。