本標(biāo)準(zhǔn)起草單位： 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第三醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院      

本標(biāo)準(zhǔn)起草人： 王恩華、鄭杰、林冬梅、梁智勇 

1    范圍

       本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科或其他具備相應(yīng)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行肺癌病理診斷工作的基本原則、通用操作規(guī)范以及相關(guān)臨床與管理部門的職責(zé)與要求。

       本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科、承擔(dān)腫瘤病理診斷的病理教研室、獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室等機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱病理科）。

2    規(guī)范性引用文件

       下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊(cè)》

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）31號(hào)）

《腫瘤病理規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)總則》

3    術(shù)語(yǔ)和定義

3.1  肺癌

是指原發(fā)于肺內(nèi)上皮源性的惡性腫瘤。

3.2  貼壁樣生長(zhǎng) lepidic growth，LG

腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺泡結(jié)構(gòu)貼壁生長(zhǎng)，取代原有肺泡上皮的生長(zhǎng)方式。

3.3  原位腺癌 adenocarinoma in situ,AIS

癌細(xì)胞沿著已存在的肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)，缺少乳頭、微乳頭和肺泡內(nèi)瘤細(xì)胞，一般≦3cm的局灶性腺癌，無(wú)間質(zhì)、血管和胸膜的浸潤(rùn)，術(shù)后5年無(wú)病生存率100% 。以非粘液型為主，粘液型少見(jiàn)。

3.4  微小浸潤(rùn)型腺癌 minimally invasive adenocarcinoma, MIA

以貼壁樣生長(zhǎng)方式為主，通常直徑≤3cm的孤立性腺癌，且任何浸潤(rùn)灶的范圍均≤5mm。

3.5  非特指性非小細(xì)胞肺癌  NSCLC-NOS

對(duì)部分小活檢和（或）細(xì)胞學(xué)病例，通過(guò)形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)標(biāo)記和組織化學(xué)染色仍然無(wú)法明確腺上皮或鱗狀細(xì)胞分化的非小細(xì)胞癌，則可診斷為NSCLC-NOS。

3.6  ALK陽(yáng)性肺癌 lung cancers with ALKtranslocations

使用FISH和基于PCR的擴(kuò)增技術(shù)、或使用（國(guó)際/國(guó)內(nèi)指南推薦的）抗間變性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白抗體的免疫組化方法檢測(cè)到ALK融合基因陽(yáng)性或存在ALK蛋白過(guò)表達(dá)的肺癌，是常見(jiàn)于肺腺癌中的一個(gè)分子亞型，該類患者可從ALK抑制劑治療中獲益。

3.7  EGFR突變型肺癌 lung cancers with EGFR mutation

是指非小細(xì)胞肺癌中表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因出現(xiàn)突變的一個(gè)特殊分子類型的肺癌，主要表現(xiàn)為EGFR基因的19外顯子缺失、21和 18外顯子點(diǎn)突變以及20外顯子插入等突變形式，使肺癌細(xì)胞的“EGFR通路”活性增強(qiáng)，促進(jìn)其增殖和轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為，該型肺癌可從酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的治療中獲益。

4    規(guī)范要求

4.1  標(biāo)本類型

細(xì)胞學(xué)（痰液、胸水及刷檢）標(biāo)本、小活檢(纖支鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）取材)組織、楔形(或肺段)切除肺組織、肺葉切除及一側(cè)全肺切除標(biāo)本等。

4.2  標(biāo)本固定

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（痰液、胸水及刷檢）、小活檢組織（氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢及EBUS-TBNA取材等）及手術(shù)切除標(biāo)本固定液及固定時(shí)間要求參照總論相關(guān)部分。

4.3  標(biāo)本描述與取材

4.3.1 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本在制作蠟塊時(shí)，應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果描述和記錄可疑瘤細(xì)胞的數(shù)量或比例，描述和記錄經(jīng)離心后細(xì)胞塊的大小、顏色等。

4.3.2 氣管鏡、經(jīng)皮穿刺肺活檢及EBUS-TBNA活檢標(biāo)本應(yīng)確切描述和記錄塊數(shù)、顏色、質(zhì)地和大小,并全部取材。

4.3.3 肺切除標(biāo)本大體描述

      手術(shù)切除肺的肺組織包括肺楔形（肺段）切除、肺葉切除及一側(cè)全肺切除的標(biāo)本大體描述詳見(jiàn)附件1

4.3.4 切除肺標(biāo)本的取材

切除標(biāo)本的取材應(yīng)依據(jù)送檢標(biāo)本的類型及腫瘤大小具體決定取材部位及數(shù)量。3cm以內(nèi)的腫瘤應(yīng)全部取材，取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小，具體部位（與臨床分期相關(guān)）、是否具有伴隨病變而定，取材應(yīng)反映腫瘤與胸膜、與各級(jí)支氣管（因標(biāo)本而不同）、與周圍肺或繼發(fā)病變的關(guān)系，還應(yīng)反映肺斷端或支氣管切緣等部位。標(biāo)本內(nèi)及臨床單獨(dú)送檢的淋巴結(jié)也應(yīng)一同描寫和取材。

4.4  病理診斷

4.4.1 手術(shù)切除標(biāo)本的肺癌分類病理診斷及術(shù)后病理臨床分期

手術(shù)切除大標(biāo)本的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)和組織學(xué)分型應(yīng)依據(jù)2015年WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)或參照最新國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（詳見(jiàn)附件2,3）。癌前病變及原位癌包括：鱗狀上皮異型增生和原位癌、非典型腺瘤樣增生和原位腺癌、以及彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生和微小瘤。

4.4.2 小活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷分類

 肺小活檢標(biāo)本病理診斷的首要任務(wù)在于明確是癌還是其他病變，如是癌應(yīng)進(jìn)一步明確是小細(xì)胞癌還是非小細(xì)胞癌，對(duì)于晚期（進(jìn)展期）非小細(xì)胞癌患者應(yīng)借助免疫組化染色盡可能區(qū)分出腺癌或鱗狀細(xì)胞癌以滿足臨床治療及靶向檢測(cè)的需求。小活檢標(biāo)本不宜做出原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及大細(xì)胞癌和肉瘤樣癌的診斷。

4.4.3 細(xì)胞學(xué)診斷

細(xì)胞學(xué)診斷分類與組織學(xué)類似，腺癌與鱗癌鑒別診斷所需免疫組化標(biāo)記物同組織學(xué)。

4.4.4 肺癌臨床分期

肺癌臨床分期應(yīng)按照最新版國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)（IASLC ）的分期執(zhí)行（附件4-1,2）

4.5  術(shù)中快速診斷

4.5.1 應(yīng)盡量明確良、惡性及類型；

4.5.2 明確切緣是否存有腫瘤細(xì)胞，淋巴結(jié)內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移癌；

4.5.3 術(shù)中診斷不宜強(qiáng)求原位腺癌與微浸潤(rùn)腺癌的區(qū)分診斷,對(duì)于以貼壁樣生長(zhǎng)方式的病變應(yīng)描述為貼壁樣生長(zhǎng)方式的腫瘤，待后續(xù)充分取材石蠟切片進(jìn)一步觀察判斷；

4.6  報(bào)告內(nèi)容及格式

4.6.1 患者基本臨床信息參照總論相關(guān)部分。

4.6.2 標(biāo)本類型及大體描述見(jiàn)4.3。

4.6.3 病理診斷包括腫瘤的發(fā)生部位、大小及組織學(xué)類型（包括亞型及比例占5%以上的組織結(jié)構(gòu)）、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及伴隨病變類型）、切緣、特殊染色和免疫組化結(jié)果等，以滿足臨床分期所需要的信息。

    分子檢測(cè)結(jié)果報(bào)告可單獨(dú)發(fā)送，但必須標(biāo)明此例的組織病理學(xué)診斷、分型及診斷醫(yī)生的姓名。

4.6.4 注解及說(shuō)明：在病理診斷報(bào)告中對(duì)所涉及的新分類、新指南等病理學(xué)診斷相關(guān)的前沿信息，宜采取注釋的方式加以簡(jiǎn)要的文字說(shuō)明，或根據(jù)需要提示必要的相關(guān)文獻(xiàn)索引。

4.7  免疫組化、特殊染色及分子病理檢測(cè)

4.7.1 腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用：TTF-1, Napsin-A,P63, P40，CK5/6；

4.7.2 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用：CD56,Syn,CgA,Ki-67,TTF-1，CK；

4.7.3 細(xì)胞內(nèi)粘液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏液卡紅、AB/PAS 特殊染色；

4.7.4 可疑累及胸膜時(shí)宜采用彈力纖維特殊染色確認(rèn)；

4.7.5 對(duì)于手術(shù)切除標(biāo)本的腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌、晚期患者小活檢標(biāo)本的腺癌及NSCLC-NOS宜在診斷的同時(shí)進(jìn)行或送至有條件的單位進(jìn)行EGFR及ALK基因突變檢測(cè)； 應(yīng)臨床要求也可進(jìn)行ROS1、c-MET、HER2和BRAF(V600E)等基因檢測(cè)。檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控（參照總則相關(guān)部分）。各種基因檢測(cè)所采用的標(biāo)準(zhǔn)方法主要應(yīng)參考相應(yīng)的國(guó)際國(guó)內(nèi)指南。

4.7.6 晚期患者小活檢標(biāo)本的腺癌及NSCLC-NOS宜在進(jìn)行免疫組化分型的同時(shí)，留取蠟片以備進(jìn)行EGFR及ALK基因突變檢測(cè)，以最大限度保留腫瘤組織樣本。

4.7.7 基因檢測(cè)方法：參照總則相關(guān)部分

4.8  質(zhì)控與評(píng)估

參照總則中相關(guān)內(nèi)容

附件1    肺癌切除標(biāo)本大體描述推薦模板

肺段或楔形切除肺標(biāo)本的描述

肺組織體積大小__×__×__厘米，肺膜表面見(jiàn)__；去除吻合釘，通過(guò)腫瘤、胸膜及肺切緣打開標(biāo)本；腫物大小__×__×__厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物與胸膜關(guān)系、與肺組織斷端的距離。其余肺組織中所見(jiàn)以及必要的陰性所見(jiàn)。

單葉肺/右肺中下葉的描述

(側(cè)別)肺葉切除標(biāo)本，肺葉體積大小___×___×___厘米，肺膜表面見(jiàn)_____；沿支氣管腔與肺腫瘤打開標(biāo)本；切面于___葉肺內(nèi)/支氣管腔內(nèi)見(jiàn)腫物：大小___×___×___厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端（包括袖狀切除）檢查_____；若腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端的距離；袖狀切除的支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為___厘米和___厘米。其余肺葉切面所見(jiàn)以及必要的陰性所見(jiàn)。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)量)枚，直徑___至___厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié) (數(shù)量)枚，直徑___至___厘米。

單側(cè)肺切除標(biāo)本描述

       (側(cè)別）全肺切除標(biāo)本，葉間裂發(fā)育___，分葉清晰/不清晰，各葉肺大小___×___×___厘米，肺葉不清晰時(shí)只寫總體積大小。肺膜表面___，切面于___葉肺內(nèi)見(jiàn)一腫物：大小___×___×___厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成；…）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜、葉間裂以及肺外組織，是否跨葉。支氣管斷端檢查___；若腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端___厘米；其余肺葉切面所見(jiàn)以及必要的陰性所見(jiàn)。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)量)枚，直徑___至 ___厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)(數(shù)量枚，直徑___至___厘米。

附件2   2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類

 浸潤(rùn)前病變

非典型腺瘤性增生（AAH）

原位腺癌: 包括非粘液性、粘液性、粘液與非粘液混合性

浸潤(rùn)性病變

 微小浸潤(rùn)性腺癌：浸潤(rùn)范圍≤5mm

       浸潤(rùn)性腺癌：

貼壁樣生長(zhǎng)為主型：非粘液性，浸潤(rùn)范圍>5mm

腺泡為主型

乳頭為主型

微乳頭為主型

實(shí)體伴粘液分泌型

        浸潤(rùn)癌變異型

         浸潤(rùn)性粘液腺癌

  膠樣癌

  胎兒性腺癌

  腸型腺癌

附件3    2015版WHO肺癌組織學(xué)分類（除腺癌類型外）

鱗狀細(xì)胞癌

浸潤(rùn)前病變

異型增生

原位癌

浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌

角化型鱗狀細(xì)胞癌

       非角化型鱗狀細(xì)胞癌

       基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

浸潤(rùn)前病變

       彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生

       微小瘤

浸潤(rùn)性癌

    小細(xì)胞癌

 復(fù)合性小細(xì)胞癌

    大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

類癌

     典型類癌

            不典型類癌

       大細(xì)胞癌

腺鱗癌

肉瘤樣癌

多形性癌

梭形細(xì)胞癌

巨細(xì)胞癌

癌肉瘤

肺母細(xì)胞瘤

其他類型癌

淋巴上皮瘤樣癌

NUT中線癌（NUT：睪丸核蛋白，Nuclear protein in testis）

涎腺型腫瘤

粘液表皮樣癌

腺樣囊性癌

上皮-肌上皮癌

多形性腺瘤

附件4-1    目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn) 

附件4-2     IASLC （ 2009 ）肺癌TNM分期中T、N、M的定義

（1）原發(fā)腫瘤（T）

TX ：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。

T0 ：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原位癌。

T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管（即沒(méi)有累及主支氣管）。

T1a：腫瘤最大徑≤2cm。

T1b：腫瘤最大徑 >2cm且≤3cm。

T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑>3cm; 但不超過(guò)7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。

T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤Pancoast tumor）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。

T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。

（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。

N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。

N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。

（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。

參考文獻(xiàn)

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