雖然目前心室率控制的目標(biāo)值仍存爭(zhēng)議，但對(duì)于房顫患者，控制心室率可以改善生活質(zhì)量，減少致殘率，降低誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)。2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南認(rèn)為，把靜息心室率控制在80次/分以下作為控制目標(biāo)是合理的（IIa類）。同時(shí)RACE II試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)寬松控制心室率（＜110次/分）與嚴(yán)格控制心室率（＜80次/分）相比其臨床事件無(wú)顯著性差異。

控制室率的原則是，如需緊急控制房顫快心室率，可考慮靜脈用藥或電復(fù)律。心衰失代償、新發(fā)心肌缺血、低血壓等情況下首選同步直流電復(fù)律。未充分抗凝或持續(xù)時(shí)間不確定的房顫患者，可能會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快心室率患者，心室率控制可選擇口服藥物，目前，藥物控制心室率的成功率在80%左右。

心室率控制的藥物選擇需考慮房顫癥狀的嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、是否伴有心衰和是否有潛在的誘因而進(jìn)行綜合判斷。

一. 我國(guó)治療建議

1. 洋地黃類藥物

常用藥物：地高辛。

不良反應(yīng)：包括房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，少數(shù)情況下可加重竇房結(jié)功能不良。

使用注意：老年人、腎功能不良患者在聯(lián)用胺碘酮、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等情況下可抑制藥物排泄，需調(diào)整劑量，并定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。

相關(guān)研究：（1）AFFIRM試驗(yàn)提示，使用洋地黃類藥物與病死率升高相關(guān)，與性別及心衰無(wú)關(guān)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，與陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫進(jìn)行傾向匹配分析，初始就已接受洋地黃類治療患者病死率及住院率并不增加；（2）DIG研究中洋地黃血清濃度＞0.9 ng/ml與病死率增加相關(guān)；（3）大樣本回顧性研究TREAT-AF和ATRIA-CVRN結(jié)果均提示，在房顫患者中地高辛使用增加病死率。（4）關(guān)于地高辛在心衰和/或房顫患者中應(yīng)用，一項(xiàng)納入326426例患者的19項(xiàng)大型研究顯示，地高辛增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是應(yīng)用于房顫患者。

迄今為止，尚無(wú)洋地黃類用于房顫患者心室率控制的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，因此，應(yīng)用洋地黃類藥物控制房顫心室率應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

2. β受體阻滯劑

常用藥物：艾司洛爾、普萘洛爾、美托洛爾。

給藥方式：房顫急性發(fā)作時(shí)靜脈給藥更有效，口服途徑給藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾。

聯(lián)合用藥：伴有心衰患者，卡維地洛可有效控制心室率；β受體阻滯劑聯(lián)用洋地黃類可提高左心室射血功能；β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯(lián)用可達(dá)到協(xié)同效果。

注意事項(xiàng)：使用β受體阻滯劑需緩慢逐漸加大劑量，以避免顯著心動(dòng)過(guò)緩。

相關(guān)研究：AFFIRM 試驗(yàn)中β受體阻滯劑是應(yīng)用最廣、效果最佳的藥物（β受體阻滯劑使用率70%，鈣離子拮抗劑使用率54%）。

3. 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

常用藥物：維拉帕米、地爾硫卓。

作用機(jī)理：直接作用于房室結(jié)，阻滯L型鈣離子通道。

給藥方式：靜脈使用地爾硫卓具有較好安全性和有效性，可使83%急性房顫患者的心室率得到控制。維拉帕米用于急性房顫心室率控制也同樣有效。若無(wú)緊急情況，不常規(guī)靜脈使用鈣離子拮抗劑，口服給藥同樣有效。

注意事項(xiàng)：該類非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，不用于左心室收縮功能不良及失代償性心衰，但適用于左心室收縮功能保留的心衰患者。此外，該類藥物不用于伴預(yù)激綜合征的房顫患者，因其可能縮短旁路不應(yīng)期誘發(fā)快心室率反應(yīng)，導(dǎo)致低血壓甚至室顫。

4. 其他口服控制心室率藥物

常用藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆。

作用機(jī)理：胺碘酮具有抗交感活性及鈣離子拮抗劑效應(yīng)，可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。決奈達(dá)隆是不含碘基的胺碘酮，平均可降低12次/分房顫心室率，亦降低活動(dòng)后心室率。

給藥方式：（1）靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于危重非預(yù)激綜合征房顫患者的心室率控制，但其效果劣于非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，且需更長(zhǎng)的時(shí)間達(dá)到控制心室率。（2）口服胺碘酮控制持續(xù)性房顫快心室率反應(yīng)的證據(jù)有限，小樣本研究認(rèn)為其作用類似于洋地黃類。（3）胺碘酮靜脈與口服給藥并不具相同的電生理學(xué)效應(yīng)。

注意事項(xiàng)：胺碘酮為脂溶性藥物，大劑量負(fù)荷給藥可加快起效時(shí)間，但對(duì)于近期失代償性心衰及低血壓患者，可惡化其血流動(dòng)力學(xué)。

決奈達(dá)隆因增加心衰、腦卒中、心血管病死亡率及非預(yù)期住院事件，不用于永久性房顫的心室率控制，也不用于心衰伴左心室收縮功能不良患者的心室率控制。

不良反應(yīng)：胺碘酮具有的諸多潛在器官毒性及藥物相互作用，不宜在心室率控制中長(zhǎng)期應(yīng)用。

總體而言，β受體阻滯劑是最廣泛應(yīng)用的心室率控制藥物，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮次之。

圖1. 控制心室率藥物選擇方法。

表1. 心房顫動(dòng)患者控制心室率常用藥物和劑量。