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喘證之治 2017/11/25（關(guān)鍵詞：難吸氣 難呼氣） 生命以呼吸為最大體征。肺主呼吸，但其最大肺活量，卻是由入肺、入心、入肝、入沖任，以及入腎之氣所決定的。當(dāng)吸入之氣不能為這些決定者所容并速吐，就不再是肺活量問(wèn)題，而是《本經(jīng)》之“吐吸”問(wèn)題了。故“吐吸”者，吸氣難，喘證也。 由此知，喘之為病，其不容納之故，有由于肺者，更有由于肝腎者。 那么肝腎何以作喘？ 腎主閉藏，亦主翕納，能以統(tǒng)攝下焦氣化而將翕納之氣息息歸根。倘腎虛不能統(tǒng)攝其下焦氣化，則轉(zhuǎn)挾沖氣上沖，致肝腎之氣亦隨之上沖。此所謂腎虛不能納氣而作喘，當(dāng)治以滋陰補(bǔ)腎之品，而佐以生肝血、鎮(zhèn)肝氣及鎮(zhèn)沖、降逆之藥。方用大懷熟地、生懷山藥各一兩（1兩＝10錢(qián)＝30或46克），生杭芍、柏子仁、甘枸杞、凈萸肉、生赭石細(xì)末各五錢(qián)（1錢(qián)＝3或4.6克），蘇子、甘草各二錢(qián)。熱多者可加玄參數(shù)錢(qián)；汗多者可加生龍骨、生牡蠣各數(shù)錢(qián)。若腎不納氣又兼元?dú)馓撚厦摚ú荒芄虜z），則喘逆更加嚴(yán)重，此宜于在上方中去芍藥、甘草，加野臺(tái)參五錢(qián)，山萸肉改用一兩，生赭石改用八錢(qián)；服一劑喘見(jiàn)輕，但心中覺(jué)熱者，可酌加天冬數(shù)錢(qián)。治此虛脫亦可用張錫純所擬之“參赭鎮(zhèn)氣湯”：野臺(tái)參、生杭芍各四錢(qián)，生赭石、生龍骨、生牡蠣、凈萸肉各六錢(qián)，生懷山藥、生芡實(shí)各五錢(qián)，蘇子二錢(qián)。 有因猝然暴怒，激動(dòng)肝氣、肝火，更挾沖氣上沖，胃氣上逆，迫擠肺之吸氣不能下行而作喘，當(dāng)清火、降逆、鎮(zhèn)肝、鎮(zhèn)沖，方用川楝子、生杭芍、生赭石細(xì)末各六錢(qián)，厚樸、清半夏、乳香、沒(méi)藥、龍膽草、桂枝尖、蘇子、甘草各二錢(qián)，磨取鐵銹濃水煎服。 以上作喘病因出于肝腎，但其脈象有區(qū)別。陰虛不納氣者脈多細(xì)數(shù)，陰虛更兼元?dú)庥撜呙}多上盛下虛，肝火、肝氣挾沖氣、胃氣上沖者脈多弦硬而長(zhǎng)。故可審脈辨治。 因肺病不能容納吸入之氣而作喘，其證原有內(nèi)傷、外感之殊。 呼吸之自然機(jī)關(guān)乃一闟一辟，然肺若受病則肺葉之闟辟機(jī)能將變?yōu)橐佐怆y辟，暑熱之時(shí)因其緊縮之性稍緩而猶可不喘，但寒涼之中則又復(fù)緊縮而喘立作。故此肺勞之證多發(fā)于寒涼之時(shí)，其治宜用生懷山藥軋細(xì)，每用兩許煮作粥，調(diào)以蔗白糖，送服西藥百布圣（胃蛋白酶）七八分（1分＝0.3或0.46克）即可。肺葉緊縮者，乃其中津液減少，血液凝滯，有山藥、蔗糖以潤(rùn)之，百布圣以化之，久當(dāng)自愈。其有頑痰過(guò)盛者，可再加硼砂細(xì)末二分，與百布圣同送服。若輔以外治，灸其肺腧穴則效。若無(wú)百布圣，可代以生雞內(nèi)金細(xì)末三分，其化痰之力尤強(qiáng)百布圣。 有因痰積胃中，更溢于膈上，侵入肺中而作喘，古人多用葶藶大棗瀉肺湯或十棗湯下之，然此為治標(biāo)之方而非探本窮源之治。張錫純所擬之“理痰湯”則標(biāo)本兼治，方系生芡實(shí)一兩，清半夏四錢(qián)，黑芝麻三錢(qián)，柏子仁、生杭芍、茯苓片、陳皮各二錢(qián)。連服十余劑，則此證之標(biāo)本皆可清。若其充塞于胸膈胃腑之間，不為痰而為飲，且為寒飲（飲有寒熱，熱飲脈滑，寒飲脈弦細(xì)。熱飲脈滑者多有神經(jīng)病）者，其人或時(shí)喘時(shí)不喘，或感受寒涼病即反復(fù)者，此為上焦之陽(yáng)分虛，宜治以《金匱》苓桔術(shù)甘湯，加干姜三錢(qián)，厚樸、陳皮各錢(qián)半，使其藥之熱力能勝其寒，其飲將自化而下行，并從水道而出。又有不但上焦之陽(yáng)分甚虛，而且氣分亦甚虛，致寒飲充塞于胸中作喘，此患者脈非但弦細(xì)，且甚微弱，治宜于前方中加生箭耆五錢(qián)，方中干姜改用五錢(qián)。方中所以重用黃耆者，以其能補(bǔ)益胸中大氣（宗氣），使大氣壯旺自能運(yùn)化寒飲下行。 上所述三治，皆內(nèi)傷喘證之由于肺者也。 至外感之喘證，大抵皆由于肺。而其治法，實(shí)因證而各有所宜。人身之外表衛(wèi)氣主之，而衛(wèi)氣則本于胸中大氣，又因肺主皮毛，故與肺臟亦有密切關(guān)系。有時(shí)外表為風(fēng)寒所束，衛(wèi)氣不能流通周身，以致胸中大氣無(wú)所輸泄，驟生膨脹之力，致懸于胸中之肺因受其排擠而作喘；又因肺與衛(wèi)氣關(guān)系密切，故衛(wèi)氣郁而肺氣必郁，此亦可作喘。此皆為《傷寒論》麻黃湯所主之證之多有兼喘者也。然用麻黃湯時(shí)宜加知母數(shù)錢(qián)，汗后方無(wú)不解之虞。至溫?。?zé)岵粣汉┮嘤谐醯米鞔撸酥我员『扇~、牛蒡子各三錢(qián)，生石膏細(xì)末六錢(qián)，甘草二錢(qián)，或用麻杏甘石湯方亦可。然必須用生石膏（切勿煅用），而其分量又宜數(shù)倍于麻黃（生石膏可用至一兩）。此二證之喘同而用藥卻迥異，是因傷寒之脈浮緊，溫病之脈則洪滑。 有外感之風(fēng)寒內(nèi)侵，與胸間之水氣凝滯，上迫肺氣作喘者，此《傷寒論》小青龍湯證也。當(dāng)必效《金匱》之小青龍加石膏法（可隨時(shí)奏效），且必加生石膏至兩許方效。臨證時(shí)仍可用麻黃一錢(qián)，外加杏仁三錢(qián)；其脈甚虛者，又宜加野臺(tái)參數(shù)錢(qián)。治服小青龍湯后喘愈而仍反復(fù)者，可服張錫純之“從龍湯”。小青龍湯方：麻黃、桂枝尖、清半夏各二錢(qián)，生杭芍三錢(qián)，干姜、細(xì)辛各一錢(qián)，甘草、五味子各錢(qián)半。從龍湯方：生龍骨（搗細(xì)）、生牡蠣（搗細(xì)）各一兩，生杭芍五錢(qián)，清半夏、蘇子（炒搗）各四錢(qián)，牛蒡子（炒搗）三錢(qián)，熱者酌加生石膏數(shù)錢(qián)或至一兩。 上所論兩則，為治外感作喘之大略也。然寒溫之證之兼喘者，又有有痰無(wú)痰與虛實(shí)輕重之分，故不必定用小青龍湯。如：氣逆迫促，喘且呻，或兼肩息（肩上聳）者，宜小青龍湯，去麻黃加杏仁，熱者加生石膏；喘伏如前而脈象無(wú)力，或兼數(shù)者，宜小青龍湯，去麻黃加杏仁，再加生石膏、人參；喘不至呻，亦不肩息，唯吸難呼易，苦上氣，其脈虛而無(wú)力，或兼數(shù)者，宜張錫純擬清燥湯：生山藥、滑石各一兩，甘草三錢(qián)，生杭芍四錢(qián)；喘不甚劇，呼吸無(wú)聲，其脈實(shí)，而至數(shù)不數(shù)者，宜小青龍湯，去麻黃加杏仁、生石膏，若脈更滑數(shù)者，宜再加知母；喘不甚劇，脈洪滑而浮，舌苔白厚，胸中煩熱者，宜用張錫純擬寒解湯汗之：生石膏（搗細(xì)）一兩，知母八錢(qián)，連翹、蟬蛻（去足土）各錢(qián)半；喘而發(fā)熱，脈象確有實(shí)熱，至數(shù)兼數(shù)，重按無(wú)力者，宜張錫純擬白虎加人參湯以山藥代粳米，更以生地黃代知母，加茅根作引：生石膏（搗細(xì)）三兩，知母或生地一兩，人參、生山藥各六錢(qián)，粉甘草三錢(qián)；喘而結(jié)胸者，宜用《傷寒論》中諸陷胸湯丸，或張錫純擬蕩胸湯（蔞仁（新炒搗）、生赭石（研細(xì)）各二兩，蘇子（炒搗）六錢(qián)，芒硝（沖服）四錢(qián)）以開(kāi)其結(jié)，其后喘自愈。上所列喘證共七種，合張錫純擬餾水石膏飲（生石膏（軋細(xì)）二兩，甘草三錢(qián)，麻黃二錢(qián)，用蒸汽水煎服）所主之喘證（胸中先有蘊(yùn)熱，又受外感，胸中煩悶異常，喘息迫促，其脈浮洪有力，按之未實(shí)，舌苔白而未黃者），再加上麻黃湯證所兼之喘，外感喘證之治法備矣。 有其人素有勞疾喘嗽，少受外感即發(fā)，此乃內(nèi)傷外感相并作喘之證也。宜治以張錫純擬加味越婢加半夏湯：麻黃二錢(qián)，生懷山藥、生石膏（些許煅搗）各五錢(qián)，寸麥冬（帶心）四錢(qián)，清半夏、牛蒡子（炒搗）、玄參各三錢(qián)，甘草錢(qián)半，大棗三枚（擘開(kāi)），生姜三片。此所用之藥亦內(nèi)傷外感并用也。 以上所論喘證，約皆不能納氣而為吸氣難，此難于吸氣不下降，喘而肩動(dòng)上聳（肩息）。另有其喘不覺(jué)吸氣難而轉(zhuǎn)覺(jué)呼氣難者，其病因由于胸中大氣虛而下陷，氣短不足以息而喘，此難于呼氣不上達(dá)，喘而有聲肩益下垂（不肩息）。不納氣作喘，其脈多數(shù)，或尺弱寸強(qiáng)；大氣下陷作喘，其脈多遲而無(wú)力，尺脈或略勝于寸脈。對(duì)大氣下陷作喘者須投以“升陷湯”（見(jiàn)本館藏之“胸中大氣下陷臨證變通舉案”），但若投以降氣納氣之藥，即兇危立見(jiàn)。 有大氣下陷作喘，又兼陰虛作喘者，其呼吸皆困難，是以強(qiáng)為呼吸而呈喘狀，其脈象微弱無(wú)力，或脈搏略數(shù)，或背發(fā)緊而身心微有灼熱。宜治以生懷山藥一兩，玄參、甘枸杞各六錢(qián)，生箭耆四錢(qián)，知母、桂枝尖各二錢(qián)，煎湯服。方中不用桔梗、升、柴者，恐與陰虛不納氣有礙也。上二證之喘，同中有異矣。 又有肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖作喘，但當(dāng)上沖之極至排擠胸中大氣下陷，其喘又頓止，呼吸也全無(wú)，然須臾忽又作喘。若用桂枝尖四錢(qián)，佐以帶心寸麥冬（防桂枝性熱）三錢(qián)，煎湯服下即愈。桂枝能升大氣，兼能降逆氣，又能散邪氣，故能用以治此短氣奇喘。 文章做到這里或還要問(wèn)：喘上了，誰(shuí)之過(guò)？是外感六淫，還是內(nèi)傷飲食、情志、精氣？是也不是！但要反思……。喘無(wú)善證，好德者當(dāng)善待自己，善待他人。五臟藏五志，因果循環(huán)全在內(nèi)，當(dāng)識(shí)之惜之，好自為之。 撰用：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》（張錫純著） |
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來(lái)自： 經(jīng)旨傳習(xí) > 《原創(chuàng)》
