作者：吳沛霞，王璟，李文妍，李華偉

堅(jiān)持Dix-Hallpike試驗(yàn)是診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)典型病史不足以確診   與上一版相同，新版指南強(qiáng)烈推薦通過(guò)Dix-Hallpike試驗(yàn)診斷后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）。指南強(qiáng)調(diào)，單憑位置性眩暈病史不足以確診，Dix-Hallpike試驗(yàn)才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，奠定了Dix-Hallpike試驗(yàn)的基石地位。當(dāng)眩暈伴由Dix-Hallpike試驗(yàn)引發(fā)的帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震，PC-BPPV的診斷即可成立。Dix-Hallpike試驗(yàn)的具體操作：患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45度，從直立坐位至仰臥位，頸部略過(guò)伸（約在床水平面下20度）。如果一側(cè)試驗(yàn)陰性，應(yīng)在另一側(cè)重復(fù)試驗(yàn)，雙側(cè)試驗(yàn)完成之后方可下試驗(yàn)陰性的完整結(jié)論。

一般認(rèn)為，BPPV的典型病史是頭位相對(duì)于重力改變時(shí)發(fā)生的短暫的一過(guò)性旋轉(zhuǎn)的感覺(jué)，但并非絕對(duì)。指南提到，部分患者可能沒(méi)有明顯的眩暈而僅表現(xiàn)為頭暈、惡心或不穩(wěn)感。一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究報(bào)道，14%的患者癥狀陳述為非特異性的頭暈，50%的患者在BPPV發(fā)作期間有主觀的不平衡感。將近1/3的無(wú)典型眩暈病史的患者Dix-Hallpike試驗(yàn)仍呈現(xiàn)經(jīng)典的位置性眼震，強(qiáng)烈支持BPPV的診斷。分析可見，指南對(duì)于典型病史作為確診BPPV的必備條件持保留態(tài)度。與之不同的是，新近發(fā)表的3份共識(shí)性文件——2017年日本平衡學(xué)會(huì)發(fā)布的《BPPV分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》、2015年Barany學(xué)會(huì)發(fā)布的《BPPV：診斷標(biāo)準(zhǔn)》以及2017年國(guó)內(nèi)發(fā)表的同主題指南，均將典型病史作為診斷成立的必備選項(xiàng)。考慮到上述3份指南均為專家共識(shí)，而AAO-HNSF頒布的為循證指南，方法學(xué)上的優(yōu)勢(shì)凸顯其學(xué)術(shù)導(dǎo)向意義，也提示需要更多高質(zhì)量的診斷試驗(yàn)研究以最終定論。

指南指出，Dix-Hallpike誘發(fā)的PC-BPPV眼震常具有以下特征：①潛伏期，從位置變換完成至出現(xiàn)主觀性旋轉(zhuǎn)性眩暈和客觀性眼震有一定潛伏期，潛伏期的時(shí)長(zhǎng)文獻(xiàn)沒(méi)有具體報(bào)道，但專家組認(rèn)為潛伏期通常在5~20s，罕見的情況可長(zhǎng)達(dá)1min。②誘發(fā)的主觀性眩暈和眼震在60s內(nèi)消失。在時(shí)序與強(qiáng)度表現(xiàn)上，眼震呈現(xiàn)先迅速增強(qiáng)，然后緩慢減弱（漸強(qiáng)漸弱）的特點(diǎn)。另一經(jīng)典特征是重復(fù)試驗(yàn)時(shí)眼震疲勞（眼震減弱），但是指南不推薦反復(fù)進(jìn)行DiX-Hallpike來(lái)證實(shí)眼震疲勞性，因?yàn)檫@將導(dǎo)致患者不必要地重復(fù)經(jīng)歷眩暈的不適癥狀。此外，重復(fù)DiX-Hallpike手法可能導(dǎo)致BPPV復(fù)位治療延遲，因此專家組不把眼震疲勞性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雖然末見Dix-Hallpike試驗(yàn)引發(fā)椎基底動(dòng)脈供血不足的文獻(xiàn)報(bào)道，有中風(fēng)或血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)的患者還是應(yīng)慎重考慮。對(duì)于頸椎狹窄、脊柱側(cè)彎、頸椎運(yùn)動(dòng)受限、唐氏綜合征、嚴(yán)重風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、佩吉特病、強(qiáng)直性脊椎炎、脊髓損傷、病態(tài)肥胖者，應(yīng)特別注意預(yù)防可能引發(fā)的損傷。對(duì)于肥胖患者，1位檢查者很難完全支撐頭部。針對(duì)上述患者，我們建議采用全自動(dòng)耳石復(fù)位儀輔助試驗(yàn)。相較于人工進(jìn)行的位置試驗(yàn)，耳石復(fù)位儀的優(yōu)勢(shì)在于支撐穩(wěn)定、調(diào)控精確、可重復(fù)性好。

鑒于Dix-Hallpike陰性預(yù)測(cè)值偏低，試驗(yàn)陰性不能完全排除診斷   Dix-Hallpike被認(rèn)為是診斷PC-BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床試驗(yàn)納入研究對(duì)象時(shí)采用的最常見標(biāo)準(zhǔn)，但專科和非?？漆t(yī)師之間的準(zhǔn)確性可能相距甚遠(yuǎn)。Lopez-Escamez等報(bào)告?？漆t(yī)師行Dix-Hallpike手法診斷PC-BPPV的敏感度為82%，特異度為71%。另一份來(lái)自初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的報(bào)道，Dix-Hallpike試驗(yàn)診斷PC-BPPV的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83%，陰性預(yù)測(cè)值為52%。由此可見，Dix-Hallpike陰性不一定排除PC-BPPV的診斷。指南認(rèn)為，對(duì)于陰性結(jié)果，可建議患者男約1次就診，重復(fù)檢查，以減少漏診。小部分病例可能雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性，例如雙側(cè)PC-BPPV，多見于頭部外傷后。

有文獻(xiàn)報(bào)道，可疑PC-BPPV但Dix-Hallpike試驗(yàn)未引出眼震時(shí)，可以進(jìn)行搖頭Dix-Hallpike試驗(yàn)，即水平方向搖頭后再進(jìn)行試驗(yàn)，可提高DixHallpike診斷PC-BPPV的陽(yáng)性率（14.8%），對(duì)臨床實(shí)踐有一定的啟示。Dix-Hallpike試驗(yàn)受操作者的熟練程度、時(shí)機(jī)選擇以及試驗(yàn)過(guò)程中頭位擺放角度的影響。Whitney報(bào)道，下午行Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性率相對(duì)較低，可能因?yàn)樵谝惶斓幕顒?dòng)中耳石已消散。此外，若在試驗(yàn)前剛剛進(jìn)行了其他前庭檢查，有可能因?yàn)槠谝怀霈F(xiàn)眼震。

綜上，Dix-Hallpike手法用于診斷PC-BPPV并非完美無(wú)缺。但在目前及可預(yù)計(jì)的將來(lái)，這仍將是唯一選擇，因?yàn)樯形匆娪刑娲鷥r(jià)值的方法出現(xiàn)。

仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)是診斷水平半規(guī)管BPPV的重要方法   水平半規(guī)管BPPV（LC-BPPV）為次常見的BPPV類型，發(fā)病率低于PC-BPPV，約占5%~22%。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異可部分歸因于患者就診的及時(shí)與否。因?yàn)?/span>LC-BPPV自愈時(shí)間相對(duì)較短，實(shí)際發(fā)生率可能較文獻(xiàn)報(bào)道的要高。新指南延續(xù)了上一版的建議：如果病史與BPPV相符，但Dix-Hallpike試驗(yàn)呈現(xiàn)出水平眼震或者無(wú)眼震，推薦進(jìn)行仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)以診斷是否為LC-BPPV。

仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)具體操作如下：患者仰臥，頭部中立位，檢查者迅速將患者頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，觀察雙眼眼震情況；待眼震消失（或無(wú)眼震）后，再將頭向相反方向回轉(zhuǎn)90度，回到原位，觀察有無(wú)眼震，然后再快速將頭向另一側(cè)轉(zhuǎn)90度，觀察眼震的情況。

LC-BPPV可見兩種類型的眼震——向地性眼震和離地性眼震，分別反映水平半規(guī)管BPPV的兩種類型。

向地性眼震：當(dāng)轉(zhuǎn)向病側(cè)（受累側(cè)）時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的水平眼震朝向下位耳（受累耳），眼震向地；當(dāng)患者轉(zhuǎn)向健側(cè)（非受累側(cè)）時(shí)出現(xiàn)較弱的水平眼震，但快相仍朝向地（再次向地性眼震但方向已發(fā)生變化）；此型眼震多見，被認(rèn)為是基于管石癥的病理機(jī)制，當(dāng)LC-BPPV表現(xiàn)m這種類型眼震時(shí)耳石可能位于半規(guī)管長(zhǎng)臂。

背地性眼震：不常見，仰臥位翻滾無(wú)論朝向哪側(cè)誘發(fā)的眼震快相均不朝地（背地性）。當(dāng)LC-BPPV表現(xiàn)出背地性眼震類型時(shí)，耳石很可能粘附于壺腹嵴（嵴石癥）成接近半規(guī)管的壺腹嵴。

目前尚無(wú)仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)診斷LC-BPPV敏感性和特異性的數(shù)據(jù)，也沒(méi)有由此檢查引發(fā)損傷的報(bào)道，但指南認(rèn)為其禁忌證與Dix-Hallpike試驗(yàn)相似。

準(zhǔn)確定側(cè)是水平半規(guī)管BPPV診斷的關(guān)鍵   LC-BPPV的有效治療某種程度上取決于受累側(cè)的正確判定，但有時(shí)判斷較為困難，需要結(jié)合多種位置試驗(yàn)綜合分析。LC-BPPV的受累側(cè)的判定要點(diǎn)見表1。仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)是臨床上確定LC-BPPV受累側(cè)最常使用的方法。向地性眼震類型常見，治療也相對(duì)容易。指南指出，盡管使用多種方法但仍有20%病例不能清楚確定受累側(cè)，在這種情況下，保險(xiǎn)的做法是先治療一側(cè)然后治療另一側(cè)。

對(duì)于LC-BPPV管石癥與嵴帽結(jié)石癥的區(qū)別，我國(guó)《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估（2006年，貴陽(yáng)）》是依據(jù)眩暈和眼震持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)判別，如果眼震持續(xù)時(shí)間<>，判斷為半規(guī)管耳石癥，如果>60s，判斷為嵴帽結(jié)石癥。2017年我國(guó)指南及2015年Barany標(biāo)準(zhǔn)將眼震方向和發(fā)作時(shí)間超過(guò)1min作為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥的必要條件?？紤]到不典型BPPV可能會(huì)導(dǎo)致單次發(fā)作時(shí)間超過(guò)1min，綜合發(fā)作時(shí)間和眼震方向兩方面因素作為區(qū)分依據(jù)顯然更為科學(xué)合理。

為比較兩側(cè)的眼震強(qiáng)度，仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)，角度和速度應(yīng)保持一致性。一般認(rèn)為，翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。業(yè)已廣泛證實(shí)的是，除仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)之外，假性自發(fā)性眼震（pseudo-spontaneous nystagmus，PSN）對(duì)于確認(rèn)LC-BPPV的存在與側(cè)別判斷有重要的參考意義，但本指南未作推薦，可能是缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)支持，也反映了指南發(fā)布機(jī)構(gòu)的相對(duì)保守。

小部分BPPV患者僅表現(xiàn)陣發(fā)性短暫眩暈發(fā)作，但位置試驗(yàn)時(shí)無(wú)法誘發(fā)出特征性眼震，臨床上稱之為主觀性BPPV。指南認(rèn)為，從臨床實(shí)踐角度而言，有必要平衡診斷的包容性與診斷的準(zhǔn)確性。鑒于大多數(shù)治療試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述將納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為位置性眩暈病史和Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性，僅有病史不足以使BPPV診斷成立。此點(diǎn)在Barany學(xué)會(huì)及日本平衡學(xué)會(huì)發(fā)布的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)中也有所體現(xiàn)。2015年Barany學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中正式引入了兩級(jí)分類診斷——確定診斷和有爭(zhēng)議的綜合征，主觀性BPPV被歸類于有爭(zhēng)議的綜合征類別下的疑似BPPV之列。日本平衡學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)采用了三級(jí)分類診斷——確定BPPV、可能BPPV、不典型BPPV，位置性眩暈發(fā)作缺乏特征性眼震歸類為可能BPPV。

筆者認(rèn)為，主觀性BPPV之所以存在，可能歸咎于BPPV本身是一癥狀性診斷，缺少發(fā)病機(jī)制診斷的依據(jù)，這為臨床診療思維提供了臆想的空間，也為BPPV診斷的泛化提供了溫床。然而，診斷標(biāo)準(zhǔn)的清晰一致是正確解釋臨床試驗(yàn)、數(shù)據(jù)庫(kù)以及對(duì)特定人群發(fā)病率、患病率和時(shí)間趨勢(shì)研究的重要前提，極有必要規(guī)范統(tǒng)一，方可保證臨床可操作性，也是避免診斷泛化的有效途徑。

與上一新版指南指出，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行BPPV與其他原因?qū)е碌氖Ш?、頭暈和眩暈的鑒別，或者轉(zhuǎn)介給具備此鑒別診斷能力的醫(yī)師；推薦強(qiáng)度為“推薦”。

按病變部位，易與BPPV相混淆的疾病可分類為耳源性、中樞性、其他（難以歸類者）三大類。BPPV的核心特點(diǎn)是急性短暫性位置性眩暈發(fā)作不伴發(fā)聽力喪失，引起眩暈的其他耳源性疾病可經(jīng)臨床特點(diǎn)（時(shí)間、類型以及是否存在聽力喪失）得以鑒別。中樞性眩暈雖遠(yuǎn)不如BPPV多見，但其發(fā)作性、位置性、臨床表現(xiàn)及變位試驗(yàn)的特點(diǎn)均貌似BPPV，鑒別困難。指南提出，強(qiáng)烈提示眩暈為中樞源性而非BPPV的線索有：Dix-Hallpike誘發(fā)的向地眼震（特別是沒(méi)有旋轉(zhuǎn)成分以及不被位置手法改變和恢復(fù)的）、頭位沒(méi)有改變時(shí)發(fā)生的方向改變性眼震（如，周期交替性眼震），隨凝視方向改變的眼震（如，右側(cè)凝視右向眼震，左側(cè)凝視左向眼震），或未經(jīng)位置試驗(yàn)誘發(fā)出現(xiàn)的原位眼震。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的患者，醫(yī)師應(yīng)保持對(duì)BPPV舍并其他診斷的警惕性，及早識(shí)別預(yù)警信號(hào)。對(duì)手法復(fù)位（canalith repositioning procedure，CRP）或前庭康復(fù)沒(méi)有反應(yīng)的病例，常提示BPPV的診斷有誤。眩暈的中樞病因中應(yīng)與BPPV鑒別的情況包括：前庭偏頭痛，腦干和小腦卒中或短暫性缺血發(fā)作（TIA），顱內(nèi)腫瘤以及其他疾患如多發(fā)性硬化、小腦病變、發(fā)作性家族性共濟(jì)失調(diào)等。

除保留上版指南按發(fā)病部位的分類之外，新版指南進(jìn)一步拓寬了眩暈鑒別診斷的整體框架，根據(jù)發(fā)病時(shí)間（急性、慢性）和誘發(fā)因素（誘發(fā)、白發(fā)）將眩暈常見的原因歸為四大類：急性或慢性前庭綜合征、誘發(fā)或自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征，每個(gè)類屬下有數(shù)種典型疾病體，見表2。

指南認(rèn)為，雖然BPPV的鑒別診斷紛繁復(fù)雜，但大多數(shù)情況可以根據(jù)Dix-Hallpike和仰臥位翻滾試驗(yàn)得以區(qū)分。

對(duì)明確符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)，又沒(méi)有其他癥狀（體征）提示有此需要者，不應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。指南指出，目前影像學(xué)技術(shù)的分辨力不足以顯示微小的耳石顆粒，因此對(duì)增加BPPV病例的診斷準(zhǔn)確性沒(méi)有貢獻(xiàn)，且有可能延誤治療，浪費(fèi)資源，增加放射線暴露。同理，基于最大成本效益的考慮，指南不推薦對(duì)明確BPPV診斷且無(wú)萁他例外情況者常規(guī)開具前庭功能檢查。BPPV的確診依靠病史和Dix-Hallpike試驗(yàn)足矣。但是，指南擴(kuò)展說(shuō)明，以下情況前庭功能測(cè)試確有必要：①模棱兩可或不尋常的眼震；②懷疑合并其他前庭病變；③CRP治療無(wú)效或多次失??；④BPPV頻繁復(fù)發(fā)。上述患者進(jìn)行前庭功能測(cè)試將為精確診斷與治療提供依據(jù)。

當(dāng)前背景下，勿常規(guī)開具影像學(xué)和前庭功能檢查的聲明意見對(duì)我國(guó)有重要的參考意義，作為國(guó)家級(jí)的醫(yī)療指南，除了是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐行為準(zhǔn)則之外，同樣肩負(fù)著指導(dǎo)整個(gè)醫(yī)療體系和為政策諫言的使命，提升診療效率，降低患者傷害，成本效益最大化是醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展的基本保障。

新版指南刪除了上一版“不推薦聽力學(xué)檢查”的意見，反映了AAO-HNSF學(xué)會(huì)對(duì)于聽力學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)放寬，也間接表明了反對(duì)的證據(jù)不足。同樣的趨勢(shì)在2015年Barany學(xué)會(huì)發(fā)布的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)中也有所體現(xiàn)，該文中明確提出有內(nèi)耳疾?。ㄈ缜巴ド窠?jīng)元炎、梅尼埃病等）時(shí)，考慮進(jìn)一步前庭測(cè)試和純音測(cè)聽，2017年國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)將檢查分為“基本檢查”和“可選擇的檢查”兩類，聽力學(xué)檢查是推薦的“可選擇的檢查”之一。

我們認(rèn)為，可以將聽力學(xué)檢查作為BPPV患者首診及隨訪的可選檢查項(xiàng)目，在某些經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)地區(qū)，建議將聽力學(xué)檢查納入常規(guī)。一是積累資料，分析BPPV起始診斷時(shí)聽力的基線資料，對(duì)于復(fù)發(fā)者可以縱向追蹤聽力受損的情況，從而總結(jié)發(fā)現(xiàn)BPPV患者遠(yuǎn)期聽力學(xué)變化趨勢(shì)或特點(diǎn)。其二，考慮到BPPV常繼發(fā)或并發(fā)于內(nèi)耳損傷疾病，聽力學(xué)檢查不僅有助于發(fā)現(xiàn)和甄別共患病，制定更好的治療方案進(jìn)鋈尹深入揭示前庭與聽覺(jué)生理之間的關(guān)系提供佐證。再者，聽力學(xué)檢查所需設(shè)備簡(jiǎn)單，普及率高，檢查過(guò)程無(wú)創(chuàng)無(wú)害，費(fèi)用低廉，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本角度具有可實(shí)施性。

更新版指南適用對(duì)象與范圍與上一版完全相同。其目標(biāo)讀者群為所有可能需要診斷或處理BPPV的臨床醫(yī)務(wù)人員，且適用于識(shí)別（診斷）、監(jiān)測(cè)和治療BPPV的任何場(chǎng)所。指南聚焦的人群為年齡18歲以上的成年患者，未討論兒童BPPV。在內(nèi)容上，僅包括PC-BPPV和LC-BPPV，沒(méi)有討論前半規(guī)管（AC-BPPV）。指南對(duì)BPPV的手術(shù)治療亦未做推薦，因此手術(shù)患者也被排除在外。回顧已有的相關(guān)指南．Barany學(xué)會(huì)和日本平衡學(xué)會(huì)參考國(guó)際頭痛疾病的分類方法，將BPPV的診斷分為確定診斷、新興的和有爭(zhēng)議的綜合征（不典型診斷），后半規(guī)管管結(jié)石癥、水平半規(guī)管管石癥和嵴帽結(jié)石癥歸為確定診斷；后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（PC-BPPVCu）、AC-BPPV和多管結(jié)石癥歸類為新興的、有爭(zhēng)議的BPPV，并提出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017年我國(guó)指南也采用了類似的診斷分類，并且對(duì)手術(shù)治療適用條件做出了推薦。相較而言，AAO-HNSF指南適用人群相對(duì)局限。

從BPPV診斷與檢查部分來(lái)看，更新版指南并沒(méi)有革命性的改變，而是突出地體現(xiàn)了不斷改良和進(jìn)步的漸進(jìn)過(guò)程。其一，摒棄“不推薦聽力學(xué)檢查”的意見折射出指南基于循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)時(shí)修訂和更新；其二，基于發(fā)病時(shí)間和誘發(fā)因素對(duì)眩暈鑒別診斷的整體分類為臨床診療提供了簡(jiǎn)單易行的思考框架。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析顯示，近年來(lái)我國(guó)BPPV研究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，在國(guó)際上產(chǎn)生了一定的影響?？梢灶A(yù)見，更新版指南將有助于國(guó)內(nèi)同道進(jìn)一步規(guī)范BPPV的臨床實(shí)踐，減少誤診和泛診，也將有助于減少輔助檢查的不適當(dāng)使用，最大限度降低BPPV診斷治療的成本。