在天津衛(wèi)生系統(tǒng)公開(kāi)曝光的隱蔽拍攝的視頻畫(huà)面中，天津某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員正在接受醫(yī)藥代表所給的藥品回扣。

此次報(bào)道讓人不免想起2016年12月24日，央視新聞?wù){(diào)查對(duì)藥品回扣的長(zhǎng)篇報(bào)道。一時(shí)間，“藥品中標(biāo)價(jià)是市場(chǎng)批發(fā)價(jià)的10倍”“醫(yī)生收的回扣是藥品價(jià)格的30%~40%”等驚人數(shù)據(jù)引起軒然大波。

央視稱(chēng)，醫(yī)藥代表為了多銷(xiāo)售藥品給醫(yī)生回扣，一直是醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的頑疾，也是行業(yè)公開(kāi)的秘密。

央視對(duì)于藥價(jià)虛高、藥品回扣的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。如2010年的藥價(jià)虛高13倍的湖南湘雅醫(yī)院“蘆筍片事件”、2011年的北京公立醫(yī)院藥價(jià)虛高20倍的“克林霉素磷酸酯事件”、2013年的高州人民醫(yī)院“回扣門(mén)事件”、福建漳州“醫(yī)腐窩案”及知名藥企中國(guó)行賄事件，加上2016年12月的大篇幅曝光和此次報(bào)道，8年時(shí)間里幾乎每年都有相關(guān)重磅事件被曝出。因收受回扣被記過(guò)、處分，甚至入刑的院長(zhǎng)、醫(yī)生也大有人在。

2016年12月曝光藥品回扣事件后，一連套“組合拳”也隨之而出。央視重點(diǎn)介紹了寧波藥械采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)、福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，有向全國(guó)推廣之意。

那么，為何多年來(lái)藥品回扣仍然存在？其根源在哪兒？

在之前的報(bào)道中，有觀點(diǎn)提出，藥占比過(guò)高、藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多、藥品價(jià)格虛高是藥品回扣的根源。此外，醫(yī)藥企業(yè)和同類(lèi)品種過(guò)剩，公立大醫(yī)院的壟斷，醫(yī)療資源過(guò)于集中，醫(yī)院之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制和醫(yī)生地位的低下，醫(yī)患長(zhǎng)期過(guò)度用藥的不良習(xí)慣，社會(huì)對(duì)商業(yè)賄賂的普遍寬容也是藥品回扣無(wú)法禁止的原因。

從醫(yī)生層面，上海市第一婦幼保健院原院長(zhǎng)段濤表示：“當(dāng)對(duì)醫(yī)生的道德要求特別高，但給醫(yī)生的支付又特別低的時(shí)候，市場(chǎng)就會(huì)糾錯(cuò)，就會(huì)出現(xiàn)潛規(guī)則?！敝袊?guó)醫(yī)生被給予的定價(jià)是過(guò)低的，而且被束縛在體制內(nèi)，這為藥品回扣提供了一定的生存空間。

為解決上述問(wèn)題，藥品零差率、政府集中招標(biāo)采購(gòu)、兩票制等相關(guān)政策接連推出。在業(yè)內(nèi)專(zhuān)家看來(lái)，由于藥品價(jià)格機(jī)制的積弊很深，單純對(duì)藥品供銷(xiāo)環(huán)節(jié)“動(dòng)刀”，幾乎不太可能把藥價(jià)降低到一個(gè)公認(rèn)的最合理位置。而且現(xiàn)行的以降低虛高藥價(jià)、打擊藥品回扣的諸多政策反而產(chǎn)生了弊端。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授就曾發(fā)文指出，藥品零差率政策下，藥價(jià)虛高的格局依然故，即最終藥品價(jià)格距離出廠價(jià)和批發(fā)價(jià)都有很大的距離，而制藥企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)的成本和利潤(rùn)加起來(lái)僅占最終藥價(jià)的大約 35%。由此可見(jiàn)，藥品零差率政策對(duì)于遏制藥價(jià)虛高，根本是無(wú)效的。

針對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)，基層醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才則表示，集中采購(gòu)需要較長(zhǎng)的過(guò)程，而市場(chǎng)變化并不隨人愿，因此出現(xiàn)公布的招標(biāo)結(jié)果價(jià)格過(guò)低或過(guò)高，很難滿(mǎn)足臨床需要。而價(jià)格虛高就可能給回扣留下空間。還有專(zhuān)家指出“招標(biāo)實(shí)際上是虛標(biāo)”，可能解決不了藥價(jià)虛高問(wèn)題，招標(biāo)不是沒(méi)限制，它一直在限制，但是限制不住等觀點(diǎn)。

實(shí)際上，藥品回扣是醫(yī)療醫(yī)藥復(fù)雜利益訴求的表現(xiàn)，正如知名醫(yī)藥作家劉謙所說(shuō)，它是個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題，如果想徹底根治，就必須多種手段齊抓共管。比如，仿制品一致性評(píng)價(jià)+臨床試驗(yàn)檢查+新藥注冊(cè)改革+醫(yī)保支付價(jià)+臨床治療路徑+招標(biāo)+兩票制+營(yíng)改增+醫(yī)藥分開(kāi)+打擊商業(yè)賄賂+三醫(yī)聯(lián)動(dòng)真的全部落實(shí)。此外，還需要社會(huì)辦醫(yī)和商業(yè)保險(xiǎn)同時(shí)成熟，外加公眾對(duì)商業(yè)賄賂的容忍降低等。各方關(guān)系的重構(gòu)，原有扭曲關(guān)系掰正是最艱巨的任務(wù)。

在昨天播出的央視新聞中，天津市在專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)中采取了一些防止藥品回扣的舉措。除對(duì)涉事醫(yī)生依法依規(guī)處理外，天津衛(wèi)計(jì)委還在通過(guò)技術(shù)手段規(guī)范醫(yī)生合理用藥利，并拓寬舉報(bào)渠道，成立明察暗訪組，形成震懾。

對(duì)于回扣利益鏈條中醫(yī)藥代表這個(gè)環(huán)節(jié)，天津衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《天津市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)代表接待暫行辦法》，醫(yī)藥代表從進(jìn)入醫(yī)院，到在醫(yī)院里能和誰(shuí)見(jiàn)面，在哪兒見(jiàn)面也都有著更嚴(yán)格、更明確的規(guī)定。

有媒體表示，央視本次報(bào)道很可能是個(gè)風(fēng)向標(biāo)。報(bào)道中著重強(qiáng)調(diào)了“三定一有”（醫(yī)藥代表要實(shí)行登記備案管理，不允許在醫(yī)院內(nèi)自由活動(dòng)、隨便接觸醫(yī)務(wù)人員，只能在規(guī)定時(shí)間、規(guī)定地點(diǎn)、接觸規(guī)定人員，要有記錄），很可能意味著今后醫(yī)藥代表在醫(yī)院的活動(dòng)會(huì)受到一定限制。

不過(guò)，一家跨國(guó)藥企的醫(yī)藥代表表示，大多國(guó)際藥企并不像視頻中那樣直接給醫(yī)生現(xiàn)金回扣，而是以學(xué)術(shù)推廣為主，也就是贊助醫(yī)生參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、吃飯、送小禮物之類(lèi)。

對(duì)于限制醫(yī)藥代表活動(dòng)，不少業(yè)內(nèi)人士也表示，并不是杜絕藥品回扣的根本。在顧昕和徐毓才看來(lái)，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革才是遏制醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗的治本之法。世界上許多國(guó)家，既包括發(fā)達(dá)國(guó)家也包括發(fā)展中國(guó)家，在艱難推進(jìn)了醫(yī)保支付制度改革之后，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。