特別聲明：本文摘編自《養(yǎng)老機構扶持政策實施效果研究——基于山東省45家養(yǎng)老機構的調查分析》（刊載于《山東大學學報（哲學社會科學版）》2018年第3期第79-89頁），作者：田楊、崔樹義、楊素雯。本文經(jīng)原作者授權同意發(fā)表于中國養(yǎng)老周刊，請不要私自選摘、裁剪，或者以生成圖片的形式另行發(fā)表，要是被發(fā)現(xiàn)了會被追責的~

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2013年被稱為民辦養(yǎng)老機構發(fā)展的元年。這一年，民政部密集出臺了相關政策促進養(yǎng)老機構的建設與發(fā)展；國務院頒布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，提出了完善投融資、土地供應、稅費優(yōu)惠、補貼支持、人才培養(yǎng)和就業(yè)等優(yōu)惠扶持政策，培育和扶持養(yǎng)老機構的建設與發(fā)展。該文件發(fā)布之后，各地緊密出臺相關政策措施，積極推進養(yǎng)老機構優(yōu)惠扶持政策的實施。

影響?zhàn)B老機構運行效率和運營狀況的決定因素是機構自身的資源配置情況，其中機構經(jīng)營者的判斷力起到至關重要的作用。當前政策利好的發(fā)展形勢對養(yǎng)老機構經(jīng)營者而言無疑是“喜訊”，但扶持政策的實施效果如何？

2016年8-10月，山東社會科學院人口學研究所和山東省老年產(chǎn)業(yè)協(xié)會聯(lián)合組成調研組，對山東全省17個市的45家養(yǎng)老機構進行了實地調查和數(shù)據(jù)采集。本文采用數(shù)據(jù)包絡分析法（DEA）和二元Logistic回歸方法對山東省45家養(yǎng)老機構的運行效率以及相關影響因素進行評估。

數(shù)據(jù)分析得出，養(yǎng)老機構性質對其運營狀況影響甚大。目前來看，公辦養(yǎng)老機構的人員以及建設、運營經(jīng)費全部來自財政撥款，社會認可度和老年人入住率高，甚至出現(xiàn)老年人排隊等候床位的狀況；公建民營機構由于沾了“公”字，人們的認可度相對較高，養(yǎng)老資源利用情況也相對較好；完全民辦機構，經(jīng)費自籌，自負盈虧，普遍運營艱難。

隨著政府對社會資本參與養(yǎng)老服務業(yè)的引導以及公辦養(yǎng)老機構轉制改革的推進，民辦和公建民營養(yǎng)老機構具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/span>本文著重從資金扶持、人力支持以及推進醫(yī)養(yǎng)結合三方面政策具體分析政府扶持政策對民辦和公建民營養(yǎng)老機構帶來的影響和效果。

一、養(yǎng)老機構扶持政策分析

1.資金扶持方面。

養(yǎng)老機構前期投資大、回收周期長。政府為支持養(yǎng)老機構發(fā)展，在用地、融資、稅收、建設、運營等方面出臺了一系列扶持和優(yōu)惠政策。但調查發(fā)現(xiàn)，扶持政策真正或完全落實到位的極為有限，民辦養(yǎng)老機構面臨生存和發(fā)展困難。具體體現(xiàn)在：

一是前期貸款融資難，在調查的４５家養(yǎng)老機構中，只有一家曾經(jīng)享受到國家貼息貸款。絕大多數(shù)民辦養(yǎng)老機構負責人表示：“貼息貸款想都不敢想，能夠貸出款來，就已經(jīng)謝天謝地了”。

二是與自身投入相比，養(yǎng)老機構申請到的建設（改建）補助和運營補助等補貼金額微薄。而且，由于為數(shù)不少的民辦養(yǎng)老機構未能獲得消防許可，沒有2014年之后由民政部門核發(fā)的養(yǎng)老機構許可證，事實上屬于無證經(jīng)營，無法享受運營補助。

三是部分區(qū)縣財政困難，配套資金不能按時到位。調查發(fā)現(xiàn)，享受到政府建設（改建）補助的養(yǎng)老機構占57.6%，享受到運營補助的比率只有48.6%。

2.人力培養(yǎng)方面。

鑒于養(yǎng)老服務業(yè)的特性，養(yǎng)老服務水平的高低決定著機構的發(fā)展，而相對穩(wěn)定和高素質的管理人員和護理員隊伍發(fā)揮著關鍵的作用。山東省重視推進養(yǎng)老服務人員隊伍建設。

在“發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)省級專項資金補助項目”中單獨列出“養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)補助項目”，包括大學畢業(yè)生入職養(yǎng)老服務補助、養(yǎng)老護理員職業(yè)資格補助、養(yǎng)老服務與管理人員省級培訓補助等多項內容。山東省民政廳通過政府購買服務的方式，多次開展不同內容、不同層級的管理與護理員培訓。調查顯示，９０％的養(yǎng)老機構表示派人員參加過養(yǎng)老機構運營管理培訓和養(yǎng)老護理員資格培訓等，并從中獲益。

3.推進醫(yī)養(yǎng)結合方面。

入住養(yǎng)老機構的老年人大多對護理、康復、醫(yī)療需求較為迫切，醫(yī)療保障是否到位對老年人選擇入住養(yǎng)老機構具有重要影響。積極推動養(yǎng)老服務機構和醫(yī)療服務資源有機融合，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護一體化，是養(yǎng)老服務理想的發(fā)展方向。

調研發(fā)現(xiàn)，如果養(yǎng)老機構能夠與正規(guī)醫(yī)療機構建立合作關系并且解決醫(yī)保報銷問題，會大大提高老年人選擇入住的比例；醫(yī)養(yǎng)結合搞得好的養(yǎng)老機構，其入住率和老年人滿意度也較高。醫(yī)養(yǎng)結合形式有多元化的推進方式，機構可視情況量體裁衣。

調查發(fā)現(xiàn)，盡管養(yǎng)老機構開設護理院、醫(yī)療機構的門檻很高，但在調查的４５家養(yǎng)老機構中，具備醫(yī)養(yǎng)結合功能的有３１家，占６８％。其中，１５％的機構有自己的診所，１３％的機構與附近的醫(yī)療機構有合作關系，自身可直接提供醫(yī)療服務的有１８家，占４０％。

二、養(yǎng)老機構扶持政策的效果分析

1.扶持政策作用明顯，但未能實現(xiàn)預期設想

（1）養(yǎng)老機構發(fā)展迅速，但可持續(xù)發(fā)展面臨困境。

從４５家養(yǎng)老機構的建設時間來看，４６．７％的機構為近３年內興建，說明國務院頒布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》后，地方政府出臺的系列扶持政策產(chǎn)生了積極的引導作用。從床位數(shù)量來看，４５家養(yǎng)老機構平均床位數(shù)為４７９張，其中公建民營機構為３０１張，民辦機構為５２６張，機構平均規(guī)模較為可觀。

４５家養(yǎng)老機構老年人平均入住率為４６．７４％，入住率最低的一家機構僅為６％。入住率的高低決定著機構的盈虧狀況。４５家養(yǎng)老機構中，只有１家機構表示“有盈余”，自稱“略有盈余”的有７家；處于“盈虧平衡”狀態(tài)的有９家；目前處于虧損狀態(tài)的多達２８家，占機構總數(shù)的６２％。養(yǎng)老機構前期投入大，土地、房屋建筑、配套設施、人員等都要一步到位；運營過程中除了水電及日常開銷，機構工作人員的工資支出占比大，成本回收緩慢；不僅如此，機構的維持和發(fā)展需要持續(xù)投入，缺乏后續(xù)資金是多數(shù)民辦養(yǎng)老機構普遍面臨的問題，它們長期處于虧損或是保本經(jīng)營狀態(tài)。

養(yǎng)老機構的盈虧狀態(tài)與其建立時間有極大的相關性。新建養(yǎng)老機構的經(jīng)營者希望借助扶持政策的東風，在養(yǎng)老市場中爭取一席之地，同時實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益。但扶持政策的落地實施與預想前景難免存在一定差距。一方面，養(yǎng)老機構扶持政策多為宏觀性指導，缺乏實施細則，在一定程度上影響了政策本身的效力；另一方面，養(yǎng)老機構發(fā)展涉及多個利益相關部門，不同部門之間缺乏有效的銜接、互動和協(xié)調機制，影響了政策的有效實施。

一位機構負責人表示，辦理養(yǎng)老機構手續(xù)從頭到尾需要蓋３６個公章，意味著共有３６個部門涉及審批，歷經(jīng)３年才辦完所有的手續(xù)。建立時間較久的養(yǎng)老機構在享受扶持政策方面也存在諸多制約因素。

在調研的４５家養(yǎng)老機構中，２５％的機構沒有由民政部門核發(fā)的２０１４年之后的養(yǎng)老機構許可證，屬于無證經(jīng)營，無法獲得政府提供的運營補助。許多機構持有２０１４年以前核發(fā)的福利機構許可證，在提高審核標準后年審不合格，本應立即進行整改，整改不合格立即停止運營。但由于民政部門沒有執(zhí)法權，只能勸導和督促它們，這些機構較長時間處于無證經(jīng)營狀態(tài)，成為養(yǎng)老服務發(fā)展中的一大隱患。

消防設施不合格或者不能提供相關證明文件致使無法取得消防許可，是養(yǎng)老機構無證經(jīng)營現(xiàn)象的最直接原因。一方面，消防設施改造投資大，要求嚴，多數(shù)民辦機構表示無力承擔，希望能得到政策和資金上的支持。另一方面，消防驗收要求的前置條件較多，如需要提供土地使用證、建設用地規(guī)劃許可證、建設工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證等十數(shù)項證照，而部分機構由于非自身原因造成無法備齊證件，成為無證經(jīng)營機構。

（2）服務人員素質提高，但人員匱乏依然是發(fā)展短板。

養(yǎng)老機構經(jīng)營者普遍反映專業(yè)的護理和管理人才短缺，招聘困難且人員穩(wěn)定性差。相比勞動強度，養(yǎng)老機構護理員的社會地位、社會保障和待遇偏低。調查發(fā)現(xiàn)，護理員平均工資為2653元。除少數(shù)公辦養(yǎng)老機構為護理員繳納五險一金外，絕大多數(shù)民辦機構沒有繳納住房公積金，而且繳納五險或四險的只有３５％，１１％的機構完全沒有繳納任何社會保險。

45家養(yǎng)老機構護理人員的平均年齡為41歲，其中公辦機構年齡較小，為30歲；民辦機構平均年齡為43歲，基本為城郊村民或是城鎮(zhèn)下崗、退休人員。雖然護理員持證上崗率達到81%，但由于準入門檻低，絕大多數(shù)為經(jīng)過短期培訓后獲得初級資格證書，接受過長期、正規(guī)學校培訓的極為有限。

（3）醫(yī)養(yǎng)結合成為基本認知，但實質性資源整合不容樂觀。

在“醫(yī)養(yǎng)結合”政策的鼓勵下，為了提高自身的市場競爭力，養(yǎng)老機構紛紛發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合模式，這在強化醫(yī)療服務功能、滿足入住老人的醫(yī)療需求方面具有積極意義。但同時也應看到，由于當前老年人入住養(yǎng)老機構產(chǎn)生的護理費用未能納入社會保險體系，導致部分有長期護理需求的老年人選擇長期住院而不入住養(yǎng)老機構。

長期護理保險制度作為應對失能失智老年人照護問題的一項制度選擇，有助于減緩需照護老年人及所在家庭的經(jīng)濟和精神負擔，受到養(yǎng)老機構運營者和入住老年人的歡迎。目前山東全省廣泛開展試點工作，力爭在2020年全面建立職工長期護理保險制度。當前青島市的做法較為成熟，覆蓋范圍囊括城鄉(xiāng)全體居民；其他試點地區(qū)的參保范圍僅為參加職工基本醫(yī)療保險的職工和退休人員，社會認知度低，受惠群體極為有限。

（4）機構服務供給與老年人需求未能實現(xiàn)有效對接，養(yǎng)老資源整體利用率較低。

一方面，市場供給床位數(shù)遠遠超過老年人剛性需求數(shù)量。２０１６年底山東省各類養(yǎng)老服務機構床位數(shù)已達到６７萬張。山東６０歲及以上老年人數(shù)量為２０５７萬，目前以低齡老人為主。調查顯示，入住養(yǎng)老機構的老年人平均年齡為７９歲。通常來說，８０歲以上、需長期照護的老年人為機構養(yǎng)老的剛性需求群體。根據(jù)山東省老齡辦公布的數(shù)據(jù)，山東８０歲及以上老年人占老年人口的１４．４％，需照護老年人占老年人口的１２．６％，養(yǎng)老機構剛性需求群體占全體老年人口的比例不超過２７％。按剛性需求老人每千人４０張床位的比率計算，只需要２２萬余張便能滿足需求。

另一方面，部分有剛性需求的老年人無力承擔社會化養(yǎng)老所需費用，只能望而卻步。調研結果顯示，山東省養(yǎng)老機構中自理老人、介助老人和介護老人的入住比率分別為３７．０５％、３２．５９％和３０．５９％，最需入住養(yǎng)老機構接受照護的介護老人入住比率最低。老年人入住養(yǎng)老機構的有效需求與其經(jīng)濟負擔能力密切相關。雖然山東省養(yǎng)老機構的最低收費（包括伙食費、床位費以及基本護理費）平均只有１６５２元／月，部分機構收費甚至不到１０００元／月，但是對于沒有收入或收入水平不高的老人及其家庭來說，仍然面臨有需求但住不起的現(xiàn)實問題。

2.扶持政策也產(chǎn)生了預想外的效果

（1）資源浪費。

政府主導和大規(guī)模社會資本投資興建的養(yǎng)老機構有“高大上”的建設傾向，導致其服務對象只能是極少數(shù)人群，脫離了普通群眾的接受能力。目前這類機構的入住率普遍在３０％以下。

此外，政府為支持發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，在城市和農(nóng)村分別興建了大批日間照料中心和幸福院。調研發(fā)現(xiàn)，絕大部分的日間照料中心和幸福院都處于閑置狀態(tài)，至多算是老年人活動中心。

其主要原因，一是不符合老年人的實際養(yǎng)老需要，二是現(xiàn)有的扶持政策不配套，缺乏后續(xù)發(fā)展動力。此外，２０１３年政府提出“推進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合”的發(fā)展方向后，全國掀起“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構建設熱潮。

以山東省為例，出于對醫(yī)養(yǎng)結合服務的重視和考慮到護理床位成本較高，在政策扶持方面，護理床位的省級財政補助比普通床位平均多１１００元，目前全省“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構超過１２００家?！搬t(yī)養(yǎng)結合”模式有多種，比較理想的是將已有的養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源整合起來，實現(xiàn)養(yǎng)老機構和醫(yī)療設施的互惠、雙贏。在建設形式上過于強調“醫(yī)養(yǎng)結合”，容易造成養(yǎng)老機構和醫(yī)療設施的盲目、重復和過度建設，最終導致資源浪費。

（2）政策套利。

調研發(fā)現(xiàn)，由于后期監(jiān)管力度弱，政府的財政補助一定程度上誘發(fā)了民辦養(yǎng)老機構的“道德風險”。為了獲取政府提供的一次性建設補助和三年運營補助，部分機構存在虛報床位數(shù)量和入住老人數(shù)量以套取財政資金的現(xiàn)象。

為鼓勵社會資本參與養(yǎng)老服務，各地政府都對新建和改建的養(yǎng)老機構提供一定數(shù)額的建設補助，這種一次性的建設補助會列出資質要求、建設要求、床位要求等方面的補助條件，最后按照養(yǎng)老機構（擬）設置的床位數(shù)量給予補助。在符合硬性補助條件的情況下，養(yǎng)老機構運營者盡量把床位數(shù)上報到最多，以獲得盡可能多的扶持資金———這種現(xiàn)象在其他學者的研究中也有指出。這也是導致當前養(yǎng)老機構規(guī)模大、床位數(shù)量過盈的一個現(xiàn)實因素。

考慮到養(yǎng)老機構資金回轉周期較長，在養(yǎng)老機構投入運營滿一年、取得養(yǎng)老機構設立許可證書并符合核定床位數(shù)量的前提下，政府還會在前期“補磚頭”、“補床頭”的扶持基礎上“補人頭”，即按照入住老人數(shù)量和自理情況提供３年期間的運營補助。運營補助要求按照實際入住老人數(shù)量進行補助，但原則上當?shù)孛裾块T只要求養(yǎng)老機構提供前一年入住老年人的花名冊，對實際繳費和入住情況不進行嚴格核實，這給部分養(yǎng)老機構造成可乘之機，虛報入住老人數(shù)量套取財政補助，造成不公平競爭。

結論及建議

1.合理扶持，避免資源浪費。

地方政府多將養(yǎng)老機構和床位建設、醫(yī)養(yǎng)結合情況等納入考核指標，鼓勵機構做大做全。針對目前養(yǎng)老機構閑置率過半的狀況，應更加注重老年人的實際需求和機構的可持續(xù)發(fā)展，避免養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源浪費。鑒于目前城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院有效利用率極低、造成大量資源閑置浪費的現(xiàn)實，建議重新定位城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院的功能，不再對新建數(shù)量提硬性要求；對現(xiàn)有此類設施進行改造，一部分改建為社區(qū)嵌入式小型住養(yǎng)、托管機構，一部分改建為老年人活動中心，切實提高其利用率。

2.加強人才培養(yǎng)。

養(yǎng)老機構的發(fā)展，除了體現(xiàn)在床位數(shù)量的增長方面，更重要的是養(yǎng)老服務水平的提升。相對穩(wěn)定和高素質的管理人員和護理員隊伍，尤其是護理員的技能水平和敬業(yè)精神對機構可持續(xù)發(fā)展起到關鍵作用。目前養(yǎng)老機構護理員整體水平與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展不相適應，亟須加以改變。短期培訓雖然可解燃眉之急，但人才培養(yǎng)是個長期的過程。政府可擴大在養(yǎng)老機構設立的公益性崗位數(shù)量，通過購買服務的方式，對養(yǎng)老機構和護理人員進行扶持；針對已設立養(yǎng)老護理專業(yè)的大專院校，強化學生在校期間的實習機制，與專業(yè)學生簽訂最低服務年限，實現(xiàn)高校培養(yǎng)和社會需要的對接，提高護理員隊伍專業(yè)化水平。

3.強化監(jiān)管，獎優(yōu)罰劣。

針對養(yǎng)老機構的扶持政策與管理政策，其目的是為了更好地推動養(yǎng)老服務業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。任何產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展都離不開嚴格、系統(tǒng)的行業(yè)規(guī)范和正確引導。政府在推出扶持政策的同時，應加強對養(yǎng)老機構的管理、監(jiān)督和考核，隨時發(fā)現(xiàn)、消除和懲戒各種不合理行為。建立第三方評估機制，對養(yǎng)老機構及政府購買服務進行定期評估，改變當前政府機構與養(yǎng)老機構之間缺乏“裁判”、政府或是養(yǎng)老機構既當裁判員又當運動員的局面，獎優(yōu)罰劣，進一步加強對養(yǎng)老機構的后期監(jiān)督管理。

4.提升老年人在養(yǎng)老服務發(fā)展中的獲得感。

政府為鼓勵社會力量參與養(yǎng)老服務業(yè)，前期扶持政策集中在供給方即養(yǎng)老機構方面。通過一系列的扶持政策，推動養(yǎng)老服務供給方發(fā)展這一直接效果已基本達到。歸根結底，滿足更多老年人多元化的養(yǎng)老需求是扶持政策的最終目標，今后需要加強對服務需求方的養(yǎng)老保障和支持。對機構養(yǎng)老服務有使用意愿且有消費能力的老年人才是有效服務對象。應根據(jù)不同需求群體特征實施相應的保障方式，擴大長期護理保險制度的試點范圍，尤其是有剛性需求的失能失智老人和農(nóng)村貧困老人，使他們平等地享受到發(fā)展起來的養(yǎng)老服務。